Raieli
Parole chiave: emicrania , cefalee , bambini , disegni
Introduzione e obiettivi
La cefalea è una patologia disabilitante ed è il disturbo neurologico più comune nell’età pediatrica, rappresentando una causa frequente di dolore nei bambini, inficiando il loro lo stato mentale e fisico, nonché la loro vita sociale, performance scolastica e qualità di vita.
La diagnosi clinica delle cefalee si basa sulla terza edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-3) [1], ma le manifestazioni possono essere differenti nei bambini rispetto agli adulti. L’approccio diagnostico alle cefalee pediatriche comprende un’attenta raccolta anamnestica, con storia medica, familiare e sociale, la descrizione della cefalea nelle sue caratteristiche, un esame obiettivo neurologico completo, vari altri esami e, in caso di red flags o fattori di rischio, le neuroimmagini, al fine di escludere cefalee secondarie (diagnosi clinica) [2].
La diagnosi di cefalea nei bambini può essere complicata dalla presenza di fenotipi clinici differenti e dalla difficoltà dei piccoli pazienti nell’espressione verbale dei sintomi. Dunque, i disegni nei bambini risultano di grande utilità nella diagnosi dei vari tipi di cefalea.
Questo articolo fornisce una breve revisione della letteratura e la descrizione di alcuni di casi clinici, con lo scopo di incoraggiare l’utilizzo del disegno nella pratica clinica delle cefalee pediatriche.
Revisione della letteratura
In psicologia pediatrica, il disegno è spesso utilizzato come strumento di analisi ed esplorazione di emozioni, stati d’animo e paure, una vera e propria rappresentazione dell’insight psicologico ed emotivo del bambino, un accesso diretto al suo mondo interiore. I bambini proiettano il loro inconscio nei disegni, pertanto, caratteristiche quali colore, misure, parti del corpo, luci, oscurità, pesantezza del tratto, forme diverse e vari dettagli, sono in grado di fornire importanti informazioni nella pratica clinica. Dunque, il clinico può utilizzare il disegno come più efficace e diretta forma di espressione e comunicazione, rispetto a quella verbale, per comprendere sintomi, percezioni ed esperienze del bambino.
Inoltre, i disegni dei pazienti rivelano la loro percezione della malattia, dimostrandosi utili in diverse patologie, come nei pazienti con problematiche cardiache.
Per queste ragioni, i disegni sono considerati uno strumento diagnostico di aiuto, il cui valore è stato suggerito nella diagnosi differenziale delle cefalee: la letteratura ci offre, infatti, alcuni esempi della veridicità ed efficacia della diagnosi “artistica”, in aiuto alla diagnosi clinica.
Nel 1983, Unruh [3] utilizzò il disegno per comunicare con i bambini, con l’obiettivo di comprendere meglio il loro dolore: fu chiesto ai giovani pazienti di fare due disegni, uno del loro dolore e uno di loro stessi mentre sperimentavano il dolore. Questi disegni sono stati successivamente categorizzati e suddivisi per contenuto e colore, confrontando le differenze tra pazienti con emicrania ricorrente e quelli con dolore muscoloscheletrico: i primi si rappresentavano più spesso intenti nel fare qualcosa per alleviare il dolore. I colori predominanti erano il rosso e il nero, senza differenze significative relative al sesso o all’età. Per quanto riguarda le categorie dei disegni, le illustrazioni del dolore dei bambini comprendevano azioni e strumenti (32%), personificazione del dolore (19%), rappresentazione fisiologica del dolore (5%), disturbi percettivi (6%), rappresentazione astratta del dolore (25%), localizzazione (3%) e disegni non specifici (3%); le immagini dei bambini col dolore includevano il destinatario del dolore (11%), un agente che allevia il dolore (44%), l’emozione conseguente al dolore (40%), localizzazione (3%) e disegni non specifici (solo 2%).
Stafstrom, con i suoi studi [4, 5], ha fornito un notevole contributo riguardo al valore diagnostico del disegno, analizzando centinaia di disegni e rendendosi conto della moltitudine di elementi, informazioni e dettagli che emergevano da quelle immagini. 226 disegni sono stati classificati come emicranici o non emicranici da parte di un neurologo pediatrico che non conosceva la storia clinica, mentre un altro neurologo pediatrico ha effettuato la diagnosi clinica attraverso la storia clinica e l'esame obiettivo. I disegni sono stati confrontati con la diagnosi clinica: i risultati hanno mostrato che i disegni della cefalea avevano una sensibilità del 93,1%, una specificità dell'82,7% e un valore predittivo positivo dell'87,1% per l'emicrania. L'elemento interessante era che i disegni con caratteristiche tipiche dell'emicrania, come dolore martellante, nausea o vomito, fotofobia, scotoma visivo, dolore periorbitale o desiderio di sdraiarsi, erano predittivi della diagnosi clinica di emicrania nell'87,1% dei casi. Stafstrom comprese che i disegni dei bambini relativi alla loro cefalea potevano essere un utile complemento nell'iter diagnostico di questa patologia e nella sua diagnosi differenziale, consentendo l'identificazione del tipo di cefalea: ad esempio, i pazienti con emicrania tendevano a rappresentare il loro dolore intenso con oggetti che colpivano la testa e con espressioni di tristezza e sofferenza, mentre i pazienti con cefalea tensiva disegnavano bende ed elementi fascianti la testa, con minori espressioni di sofferenza. I disegni sono strumenti di straordinaria importanza, che danno accesso a informazioni fondamentali, difficili da ottenere nei bambini (soprattutto in quelli più piccoli), consentendo così una corretta classificazione diagnostica e, di conseguenza, una scelta terapeutica mirata.
Inoltre, secondo un altro studio di Stafstrom [5], i disegni della cefalea possono essere utilizzati longitudinalmente per fornire informazioni sul decorso clinico e valutare i miglioramenti clinici dopo il trattamento. Infatti, 111 bambini (66 femmine e 45 maschi) sono stati valutati periodicamente dal punto di vista sia del loro decorso clinico che dei loro disegni: i disegni seriati sono risultati entrambi migliorati o non migliorati in 99 pazienti. 54 bambini hanno avuto miglioramenti sia nella cefalea che nei disegni, 3 bambini hanno avuto miglioramenti solo nel disegno, 32 bambini non hanno avuto miglioramenti né nel disegno né nella cefalea, e 11 bambini hanno avuto miglioramenti solo nella cefalea. La sensibilità dei disegni per il miglioramento clinico era 0,83 e la specificità era 0,91. Il valore predittivo di un miglioramento dei disegni per il miglioramento clinico era 0,946.
Molti studi hanno sottolineato e confermato le diverse rappresentazioni per i vari tipi di cefalea.
Ad esempio, Wolaczynska-Stanek [6] ha evidenziato l'utilità dei disegni dei bambini nella diagnosi del tipo di cefalea: più di cento disegni sono stati analizzati da pediatri e neurologi pediatrici. I risultati hanno mostrato che i bambini con emicrania rappresentavano principalmente elementi a forma di ago , freccia , coltello ecc,, mentre i bambini con cefalea di tipo tensivo rappresentavano più frequentemente elementi di compressione e pressione. Il gruppo delle "altre" cefalee (disturbi somatoformi) spesso disegnava una sorta di vortice nella testa. Per quanto riguarda le caratteristiche del disegno, il rosso e il nero si confermano i colori più utilizzati in caso di dolore severo. Purtroppo, l'interpretazione dei disegni può variare a seconda dell'esperienza del clinico: questo problema può essere superato utilizzando una serie di disegni già pronti (con le presentazioni caratteristiche del dolore), che possono essere utili e facilitare operatori inesperti o bambini che non amano disegnare.
Mosquera [7] ha analizzato i disegni dei bambini relativi ai loro sintomi per identificare l'emicrania nei pazienti con cefalea. Per questo studio sono stati reclutati 48 pazienti di età compresa tra i 5 e i 19 anni, affetti da cefalea: è stato chiesto loro di disegnare cosa era successo loro prima e durante l'attacco, successivamente questi disegni sono stati analizzati da un neurologo pediatrico ("diagnosi artistica"). I pazienti sono stati inoltre valutati da un altro neurologo pediatrico ("diagnosi clinica"), al fine di comprendere il potenziale della diagnosi artistica per predire la diagnosi clinica. I risultati hanno mostrato che la diagnosi artistica era un predittore indipendente della diagnosi clinica di emicrania con una sensibilità del 69,6%, specificità dell’88%, valore predittivo positivo dell'84,2% e valore predittivo negativo del 75,9%, a conferma dell'accuratezza della diagnosi artistica nel predire la diagnosi clinica di emicrania.
Mazzotta [8] ha analizzato i disegni per la caratterizzazione delle cefalee: i disegni di 67 pazienti sono stati classificati come cefalea di tipo tensivo o emicrania da due neuropsichiatri infantili in cieco rispetto ai dati clinici e divisi in tre gruppi di età per valutarne l'influenza. Inoltre, è stato reclutato un gruppo di controllo di 90 soggetti. I risultati hanno mostrato che i disegni avevano una sensibilità di 85,71 e 81,48%, una specificità di 81,48 e 85,71% e un valore predittivo positivo di 85,71 e 81,48%, rispettivamente per l'emicrania e la cefalea di tipo tensivo, suggerendo l'uso dei disegni nell'iter diagnostico e nella diagnosi differenziale delle cefalee.
Un altro studio [9] ha analizzato più elementi nei disegni, come le dimensioni e l'oscurità, cercando di ottenere maggiori dettagli e informazioni riguardanti il dolore dei piccoli pazienti. A 65 studenti universitari con cefalea persistente è stato chiesto di disegnare il loro dolore: i risultati hanno mostrato che i disegni di dimensioni maggiori e più scuri si associavano a maggiore disagio emotivo e tristezza, dolore più intenso ed emozioni negative riguardo alla propria condizione. Quindi, i disegni sono diventati espressione non solo del dolore ma anche della percezione e del vissuto del bambino.
Baeyer [10] ha analizzato l'uso di mappe del dolore (mappe del corpo o manichini) o di disegni del dolore per ottenere informazioni sulla localizzazione dei sintomi algici da parte di bambini e adolescenti. Questo studio ha suggerito che le tabelle del dolore possono aiutare i bambini a identificare la localizzazione dei sintomi del dolore, nonostante i dati esistenti siano incerti. Tuttavia, il loro utilizzo sembra più appropriato per i bambini a partire dagli 8 anni (sebbene i più piccoli possano utilizzarli con il supporto di un adulto).
Un altro studio [11] ha mostrato la rilevanza delle immagini ritratte da bambini con emicrania con aura: a cinque adolescenti (di età compresa tra 14 e 18 anni) con emicrania con aura visiva è stato chiesto di disegnare i loro sintomi visivi, rappresentando direttamente un’immagine o modificano la bozza di un'altra immagine. Disegnando erano in grado di descrivere la loro aura visiva per quanto riguarda le immagini, lo stadio dell'aura e le varie percezioni visive. Questi dettagli sono informazioni che solitamente non vengono spiegate chiaramente dagli adolescenti. Questo studio suggerisce che la diagnosi di emicrania con aura visiva e il suo follow-up in pazienti di età inferiore a 18 anni potrebbero essere supportati dal disegno della loro aura visiva.
Nel 2019, Buture [12] ha sviluppato un nuovo strumento di screening visivo con sei disegni raffiguranti il dolore relativo alla cefalea, classificato come lieve, moderato, grave o straziante da 150 pazienti sani. Questi ultimi hanno valutato due immagini come strazianti, un'immagine come grave, un'immagine come moderata/grave, un'immagine come moderata e un'immagine come lieve. Successivamente è stato chiesto a 116 pazienti con cefalea (16 con cefalea a grappolo e 100 con emicrania) di scegliere quale immagine illustrasse meglio la gravità dei loro attacchi di cefalea: il 69% dei partecipanti con cefalea a grappolo e il 52% dei partecipanti con emicrania hanno scelto un'immagine descritta come straziante dai partecipanti sani. Quindi questo strumento di screening non ha differenziato il tipo di cefalea, ma è stato utile per identificare la gravità del dolore, suggerendo la possibilità di utilizzare ausili visivi per valutare la gravità della cefalea.
Nella pratica clinica, inoltre, i disegni sono utili anche per fornire importanti informazioni sulla localizzazione del dolore: la figura 1 illustra la localizzazione precisa del dolore, disegnata da un bambino di 11 anni affetto da emicrania trocleare, che ne descrive anche l'intensità, la tipologia e l'espansione; la figura 2 mostra la localizzazione del dolore raffigurata da un bambino di 12 anni [13].
Possiamo ricavare importanti informazioni anche per quanto riguarda l'aura visiva: ad esempio, uno studio ha analizzato un caso clinico di polioplia, in cui una bambina di 8 anni vedeva l'immagine della madre quadruplicata esclusivamente sul lato destro, per una durata di 30 minuti, seguita dalla solita emicrania. Il suo disegno era molto esaustivo, esplicativo e chiaro [14].
Le figure 3, 4 e 5 [15] mostrano le sensazioni e i bisogni di questi bambini durante l’attacco di cefalea, rendendoci partecipi della loro esperienza del dolore e delle loro emozioni: la figura 3 illustra la necessità di assumere un farmaco per alleviare la cefalea; la figura 4 rappresenta la necessità rimanere a letto, lontano luci e rumori; la figura 5 mostra l'espressione di disagio, sofferenza e tristezza durante l'esperienza del dolore.
Case reports
Abbiamo analizzato i casi clinici di due nostri piccoli pazienti: una bambina con emicrania e vomito ciclico e una bambina di 7 anni con sintomi autonomici cranici (CAS). È stato anche chiesto loro di disegnare il loro dolore e le loro emozioni riguardo all’esperienza del dolore.
Il primo caso clinico riguarda una bambina con episodi di cefalea frontale severa, associata a fotofobia e fonofobia, con necessità di permanenza a letto, della durata di circa due ore, con frequenza irregolare, dall'età di 2,5 anni. All'età di 3 anni, presentava episodi periodici di vomito ripetuto ogni 70 giorni, seguiti da vertigini e, dopo ore, da dolore addominale severo. Per queste motivazioni ha effettuato numerosi accessi al pronto soccorso pediatrico. All'età di 4 anni soffriva di cefalea ad alta frequenza, per cui iniziò la terapia con melatonina, riboflavina e flunarizina, con scomparsa della cefalea. Fino all'età di sei anni (poi sospese il follow-up) gli equivalenti emicranici persistevano con la stessa successione e ripetizione dei sintomi refrattari e con la stessa periodicità, ma con una riduzione della durata, durando meno di 36 ore. Gli esami strumentali e di neuroimaging, come TAC, EEG e altri, sono risultati negativi. All'età di 4,5 anni, questa paziente ha raffigurato due immagini: la prima (figura 6) rappresentava i suoi sentimenti di dolore, disagio e tristezza; la seconda (figura 7) raffigurava se stessa senza dolore, felice e sorridente. Si tratta di un caso di vomito ciclico.
Le sindromi periodiche sono disturbi occasionali e ricorrenti caratterizzati da dolore e/o sintomi autonomici, spesso associati ad emicrania [16]. Includono disturbi gastrointestinali ricorrenti, sindrome del vomito ciclico, emicrania addominale, vertigini parossistiche benigne e torcicollo parossistico benigno. Dunque, il vomito ciclico è una sindrome periodica che può essere associata all'emicrania, ed è caratterizzata da attacchi episodici (almeno cinque) di nausea e vomito intensi (almeno quattro volte/ora), solitamente stereotipati nell'individuo e con tempi prevedibili di insorgenza degli episodi. Gli attacchi durano da un'ora a 10 giorni e possono essere associati a pallore e letargia. È presente una risoluzione completa dei sintomi tra gli attacchi [1].
Il secondo caso clinico si riferisce ad una bambina di 7 anni che presenta tipici attacchi di emicrania ricorrenti (3-4/mese), nella zona sopraorbitaria sinistra, di solito della durata di meno di due ore, da quando aveva 4 anni. La bambina presentava anche flashing facciale e un occhio piccolo (descritto da sua madre come "occhio gonfio"), probabilmente a causa dell’edema palpebrale, il tutto chiaramente rappresentato nel disegno della giovane paziente (figura 8). Questo è un probabile esempio di emicrania con sintomi autonomici cranici (CAS) da attivazione simpatica. I sintomi autonomici cranici sono solitamente associati alle cefalee autonomiche trigeminali (TACs), ma dati recenti mostrano un’importante presenza dei CAS anche nell’emicrania, sia negli adulti che nei bambini [17]. I CAS comprendono sudorazione della fronte, rossore al viso, miosi, lacrimazione, iniezione congiuntivale, edema palpebrale e ptosi, rinorrea, congestione nasale, orecchio rosso, ovattamento auricolare, gonfiore della gola e cambiamento della voce.
Questi casi clinici mostrano l’utilità e l’importanza del disegno come ausilio alla diagnosi clinica, per differenziare meglio i tipi di cefalea, soprattutto nei bambini.
Conclusioni e prospettive future
La letteratura conferma l’importanza e l’efficacia del disegno nella pratica clinica, sottolineandone l’efficacia nella comunicazione con i bambini e il valore espressivo, e fornendo una moltitudine di informazioni, quali localizzazione, intensità e tipo di dolore, emozioni correlate al dolore, e azioni o agenti allevianti il dolore. I dati suggeriscono il suo utilizzo come ausilio aggiuntivo sia nel processo diagnostico che nel follow-up, dato che i disegni rappresentano uno strumento efficace, piacevole, poco costoso e semplice da utilizzare.
Esistono pochi studi che analizzano il potenziale del disegno nei pazienti con cefalea, per questo motivo alcuni possibili impieghi del disegno devono ancora essere esplorati, dunque, le prospettive future potrebbero includere il disegno come strumento anche per valutare l’efficacia della terapia e la qualità della vita nei nostri giovani pazienti. Inoltre, disegni raffiguranti il dolore relativo alla cefalea o disegni già pronti potrebbero essere un importante aiuto diagnostico per i clinici inesperti o per i pazienti a cui non piace disegnare o con barriere linguistiche.
Children’s headache through drawings
Federica Cernigliaro1, Salvatore Lo Cascio1, Simona Rena Tomasino1, Carola Meo1, Edvige Correnti2, Giuseppe Santangelo2 and Vincenzo Raieli2
1 Pro.M.I.S.E. Maternal-Child Department "G. D'Alessandro" - University of Palermo
2 UOC NPI-ISMEP- ARNAS CIVICO of Palermo
Abstract
Introduction and Objective Headache it’s the most common neurologic disorder in the pediatric population. Different headache phenotypes and children’s difficulty in verbal expression could complicate headache diagnosis. So, children’s drawing is useful in the diagnosis of headache type. Moreover, children project their unconscious on their drawings, so characteristics such as color, size, body parts, lights, darkness, line density, different shapes, and details provide valuable information in clinical practice. This article provides a brief narrative literature review and some examples of clinical cases with the purpose of encouraging drawing use in the clinical practice of pediatric headaches.
Literature summary The literature offers us some examples of the truthfulness and effectiveness of "artistic" diagnosis, in aid to clinical diagnosis, since 1983. A review of these studies confirmed this tool's importance in clinical practice.
Case reports We analyzed the clinical cases of two of our young patients: a 6-year-old girl with migraine and cyclic vomiting and a 7-year-old girl with cranial autonomic symptoms (CAS). They were also asked to draw about their pain and feelings.
Conclusion and future perspectives Data suggests drawing as an adjunctive aid both in the diagnostic process and in follow-up, so long as drawings are an effective, pleasant, inexpensive, and simple tool. Future perspectives include drawing as a tool also for evaluating therapy effectiveness and quality of life in our young patients.
Key words: migraine , headaches , children , drawings,
Introduction and objective
Headache is one of the most debilitating issues and it’s the most common neurologic disorder in the pediatric population, representing a frequent cause of pain in children, affecting children’s mental and physical status, social life, school performance, and quality of life.
The clinical diagnosis of headache is made according to the 3rd edition of The International Headache Classification (ICHD-3) [1], but clinical manifestations can differ between adults and children. The approach to pediatric headache includes headache and medical history, family and social history, physical examination with a complete neurologic exam, different exams, and, in case of risk factors or red flags, neuroimaging to exclude secondary headache (clinical diagnosis) [2].
Different headache phenotypes and children’s difficulty in verbal expression could complicate headache diagnosis. So, children’s drawing is useful in the diagnosis of headache type.
This article provides a literature review and some examples of clinical cases with the purpose of encouraging the use of drawings in the clinical practice of pediatric headaches.
Literature summary
In pediatric psychology, drawing is often used as a tool for analysis and exploration of feelings, moods, and fears, a true representation of the child's psychological and emotional insight, a direct access to his inner world. Children project their unconscious on their drawings, so characteristics such as color, size, body parts, lights, darkness, line density, different shapes, and details provide valuable information in clinical practice. So the clinician can use drawing as a more effective and direct form of expression and communication, compared to verbal communication, to understand the child's symptoms, perceptions, and experiences.
Moreover, patients’ drawings reveal their perceptions of their illness, demonstrating its usefulness in different pathologies, as in patients with heart problems.
For these reasons, drawings are considered a helpful diagnostic tool, the value of which has been known for decades in the differential diagnosis of headaches: the literature offers us, in fact, some examples of the truthfulness and effectiveness of "artistic" diagnosis, in aid to clinical diagnosis.
In 1983, Unruh [3] used drawing to communicate with children, in order to understand better their pain: the young patients were asked to make two drawings, one of their pain and one of themselves in pain. These drawings were subsequently divided by content and color, comparing the differences between patients with recurrent migraines and those with musculoskeletal pain: the first group more often drew themselves doing something to relieve the pain. The predominant colors were red and black, without significant differences in sex or age. Regarding drawings’ categories, pictures of children’s pain included action and instruments (32%), personification of the pain (19%), physiological representation of the pain (5%), perceptual disturbances (6%), abstract representation of the pain (25%), location (3%) and non-specific drawings (3%); pictures of children in pain included recipient of pain (11%), agent in relieving pain (44%), emotion due to pain (40%), location (3%) and non-specific drawings (only 2%).
Stafstrom, with his studies [4, 5], provided a notable contribution regarding the diagnostic value of drawing, analyzing hundreds of drawings and realizing the multitude of elements, information, and details emerging from those images. 226 pictures were scored as migraine or non-migraine by a pediatric neurologist blinded to the clinical history, instead another pediatric neurologist determined clinal diagnosis through clinical history and examination. The drawings were compared with clinical diagnosis: the results showed that headache drawings had a sensitivity of 93.1%, a specificity of 82.7%, and a positive predictive value of 87.1% for migraine. The interesting element was that drawings with typical features of migraine, such as pounding pain, nausea or vomiting, photophobia, visual scotoma, periorbital pain, or desire to lie down, predicted the clinical diagnosis of migraine in 87.1% of cases. Stafstrom understood that children’s drawings of their headaches could be a useful adjunct in the diagnostic work-up of headache and differential diagnosis, allowing identification of headache type: for example, patients with migraine tended to represent their intense pain with objects hitting their heads and with expressions of sadness and suffering, while patients with tension headaches drew bandages and elements wrapping their heads, with fewer expressions of suffering.
The drawings are extraordinarily important tools, giving access to fundamental information that is difficult to obtain in children (especially in younger ones), thus allowing a correct diagnostic classification and, consequently, an appropriate therapeutic choice.
Moreover, according to another Stafstrom’s study [5], headache drawings can be used longitudinally to provide information about the clinical course and evaluate clinical improvement after treatment. In fact, 111 children (66 girls and 45 boys) were evaluated periodically both in clinical status and drawings: serial drawings were both improved or not improved in 99 patients. 54 children had improvements both in their headache and drawings, 3 children had only improvement in drawing, 32 children had no improvement in either their drawing or clinical headache, and 11 children had improvement only in headache. The sensitivity of the drawings for clinical improvement was 0.83, and the specificity was 0.91. The predictive value of an improved headache drawing for an improved clinical status was 0.946.
Many studies underlined and confirmed different representations of various headache types.
For example, Wojaczynska-Stanek [6] highlighted the usefulness of children’s drawings in the diagnosis of headache type: more than one hundred drawings were analyzed by pediatricians and pediatric neurologists. The results showed children with migraine mainly represented sharp elements, while children with tension-type headaches most frequently drew compression and pressing elements. The group of “other” headaches (somatoform disorders) often drew a whirl in the head. Regarding drawing features, red and black were confirmed as the most used colors in case of severe pain.
Unfortunately, the interpretation of drawings could vary depending on the clinician’s experience: this problem can be bypassed using a set of ready-made drawings (with characteristic presentation of pain), that can be useful and facilitate inexperienced operators or children who don't like to draw.
Mosquera [7] analyzed children’s drawings of their symptoms to identify migraine in patients with headache. This study recruited 48 patients aged 5 to 19 years, suffering from headaches: they were asked to draw what happened to them before and during the attack, so these drawings were analyzed by a pediatric neurologist (“artistic diagnosis”). Patients were also evaluated by another pediatric neurologist (“clinical diagnosis”), in order to understand artistic diagnosis potential to predict clinical diagnosis. The results showed that artistic diagnosis was an independent predictor of the clinical diagnosis of migraine with a sensitivity of 69,6%, specificity of 88%, positive predictive value of 84,2%, and negative predictive value of 75,9%, confirming the accuracy of the artistic diagnosis in predicting the clinical diagnosis of migraine.
Mazzotta [8] analyzed drawings for headache characterization: drawings from 67 patients were categorized as tension-type headache or migraine by two child neuropsychiatrists blinded to the clinical data and divided into three age groups to value the influence of age. Also, a control group of 90 subjects was collected. The results showed drawings had a sensitivity of 85.71 and 81.48%, a specificity of 81.48 and 85.71%, and a positive predictive value of 85.71 and 81.48%, for migraine and tension-type headache, respectively, suggesting drawings’ use in the diagnostic workup and headache differential diagnosis.
Another study [9] analyzed more elements in drawings, such as size and darkness, trying to obtain more details and information regarding the pain of young patients. 65 university students with persistent headache were asked to draw their pain: the results showed that larger size and darker images were associated with greater emotional distress and sadness, more intense pain, and negative emotions about their own condition. So, drawings became an expression not only of the pain but also of the perception and experience of the child.
Baeyer [10] analyzed the use of pain charts (body maps or manikins) or pain drawings in eliciting information about the location of pain symptoms from children and adolescents. This study suggested pain charts can assist children in identifying the location of pain symptoms, despite limited existing data. Their use seems most appropriate for children aged 8 years and older, although the youngest ones can use them with adult support.
Another study [11] showed the relevance of pictures portrayed by children with migraine with aura: five adolescents (aged 14-18) with migraine with visual aura were asked to draw their visual symptoms depicting a picture or modifying a draft of another picture. By drawing they were able to describe their visual aura as regards images, stage of aura, and various visual perceptions. These details are information usually not clearly explained by adolescents. This study suggests that diagnosis of migraine with visual aura and its follow-up in a patient under 18 years of age would be supported by drawing their visual aura.
In 2019, Buture [12] developed a new visual screening tool with six drawings depicting headache pain, rated as mild, moderate, severe or excruciating pain by 150 healthy patients. They rated two images as excruciating, one image as severe, one image as moderate/severe, one image as moderate, and one image as mild. Then 116 patients with headache (16 with cluster headache and 100 with migraine) were asked to choose which image best illustrated the severity of their headache attacks: 69% of participants with cluster headache and 52% of participants with migraine chose a picture described as excruciating by the healthy participants. So this screening tool didn’t differentiate headache type, but it was useful to identify severity of pain, suggesting the potential of using visual aids to assess headache severity.
Moreover, in clinical practice drawings are also helpful in providing important information regarding pain location: figure 1 illustrates the precise location of the pain, drawn by an 11-years-old child with trochlear migraine, who also describes its intensity, type, and expansion; Figure 2 shows pain localization pictured by a 12-years-old child [13].
We can also obtain important information regarding the visual aura: for example, a study analyzed a clinical case of polyoply, in which an 8-year-old girl saw her mother's image quadrupled exclusively on the right side, for a duration of 30 minutes, followed by her usual migraine. Her drawing was very exhaustive, explanatory, and clear [14].
Figures 3, 4, and 5 [15] show the sensations and needs of these children during headache, making us share in their experience of pain and emotions: figure 3 illustrates the need to take a drug to relieve headache; figure 4 represents the need to stay in bed, away from light and noise; figure 5 shows the expression of discomfort, suffering, and sadness during the experience of pain.
Case reports
We analyzed the clinical cases of two of our young patients: a girl with migraine and cyclic vomiting and a 7-year-old girl with cranial autonomic symptoms (CAS). They were also asked to draw about their pain and feelings.
The first clinical case regards a girl with episodes of severe frontal headache associated with photophobia and phonophobia, needing to stay in bed, lasting about two hours with irregular frequency, from the age of 2,5. At the age of 3, she had periodic episodes of repeated vomiting every 70 days, followed by dizziness and after hours severe abdominal pain. So she had many accesses to the pediatric emergency department. At the age of 4, she suffered from high-frequency headache, so she started therapy with melatonin, riboflavin, and flunarizine with the headache disappearing. Up to the age of six (then she stopped the follow-up) the migraine equivalents persisted with the same succession and repetition of refractory symptoms and with the same periodicity, but with a reduction of duration, lasting less than 36 hours. Instrumental tests and neuroimaging, such as TAC, EEG, and others, were negative. At the age of 4,5, this patient drew two pictures: the first one (figure 6) represented her feelings of pain, discomfort and sadness; the second one (figure 7) showed herself without pain, happy and smiling. This is a case of cyclic vomiting.
Periodic syndromes are occasional and recurrent disorders characterized by pain and/or autonomic symptoms, often associated with migraine [16]. They include recurrent gastrointestinal disorder, cyclic vomiting syndrome, abdominal migraine, benign paroxysmal vertigo, and benign paroxysmal torticollis. So, cyclic vomiting is a periodic syndrome that can be associated with migraine, and it’s characterized by episodic attacks (at least five) of intense nausea and vomiting (at least four times/hour), usually stereotyped in the individual and with predictable timing of the episodes. Attacks last from an hour to 10 days and may be associated with paleness and lethargy. There is a complete resolution of symptoms between attacks [1].
The second clinical case refers to a 7-year-old girl presenting typical recurrent migraine attacks (3-4/month), in the left supraorbital area, usually lasting less than two hours, since she was 4. She also had facial flushing and a small eye (described as a “swollen eye” by her mother), probably due to eyelid edema, clearly drawn by the young patient (figure 8). This is a probable example of migraine with cranial autonomic symptoms (CAS) by sympathetic activation.
Cranial autonomic symptoms are usually associated with trigeminal autonomic cephalalgias (TACs), but recent data shows an important presence of the CAS also in migraine, both in adults and children [17]. CAS includes forehead sweating, facial flushing, miosis, lacrimation, conjunctival injection, eyelid edema and ptosis, rhinorrhea, nasal congestion, red ear, aural fullness, throat swelling, and voice change.
These case reports show the usefulness and importance of drawing aid to clinical diagnosis to better differentiate headache types, especially in children.
Conclusion and Future Perspectives
The literature confirms the drawing importance and effectiveness in clinical practice, underlining its efficacy in communication with children and expressive value, and providing a multitude of information, such as location, intensity and type of pain, emotion related to pain, and action or agent relieving pain. Data suggests its use as an adjunctive aid both in the diagnostic process and in follow-up, so long as drawings are an effective, pleasant, inexpensive, and simple tool.
There are few studies that analyze drawing potential in patients with headache, for this reason, some drawing uses are yet to be explored, so future perspectives may include drawing as a tool also for evaluating therapy effectiveness and quality of life in our young patients. Moreover, drawings depicting headache pain or ready-made drawings could be an important diagnostic aid in the cases of inexperienced clinicians, patients who don’t like to draw, or with language barriers.
The authors declare no conflict of interest
Informed consent was obtained from the parents of all individuals. According to localethical policies, no formal approval by the hospital ethics committee was needed.