Il sistema dei “DRG” in medicina del dolore - Pathos

Forse questo è il primum movens di un atteggiamento mentale spesso ostile, sempre infastidito, nei confronti di un sistema che, almeno nei suoi intenti, è utile e necessario. Il fatto è che tradizionalmente i medici hanno sempre sentito come loro unico scopo quello nobile di curare il proprio prossimo e hanno lasciato agli altri, agli amministratori, il degradante compito di “fare i conti”. Ma da quando gli ospedali sono stati trasformati in aziende nel tentativo di ottimizzarne e, se possibile, ridurne gli enormi costi, ogni medico è richiamato alla consapevolezza di come anche l’aspetto meramente economico diventi una determinante essenziale nella scelta terapeutica. Certo, come tutti i buoni progetti, anche questo porta con sé il rischio di pericolose manipolazioni che impongono un sempre attento controllo degli organismi a questo preposti. Ma proprio per tale motivo è ormai indispensabile che ognuno di noi impari a tenere conto dell’aspetto economico della propria attività professionale. Purtroppo una delle più grottesche conseguenze di questo sistema a rimborso predefinito è quella che i medici devono dimostrare agli amministratori che la loro attività professionale, oltre a essere meritoria, è anche un “buon affare” e quindi può accadere che in questa distorta visione della sanità alcune patologie più redditizie vengano privilegiate e altre messe da parte.

Se, dunque, il sistema di rimborso a tariffa predeterminata contiene non poche anomalie, in ambito algologico questo è doppiamente vero. L’Algologia, infatti, essendo una disciplina relativamente giovane, non possiede dei codici per le diagnosi e le terapie di suo specifico interesse ed è quindi costretta ad attingere a codifiche diagnostiche che prevedono il dolore solo come sintomo di altre malattie o di eventi traumatici e a codifiche terapeutiche il cui fine ultimo non è curare il dolore, ma curare la malattia di base che ha provocato il dolore. Evidentemente, anche in ambito algologico l’obiettivo principale è quello di un trattamento etiologico, ma quando questo, come spesso accade, è impossibile, la cura del dolore è la cura stessa della malattia. Facciamo l’esempio di un paziente che soffra di nevralgia trigeminale. Per questo paziente l’unico problema è il dolore. Egli non ha alcun deficit motorio né sensitivo, né altri sintomi al di fuori del dolore. E così per le cefalee o per la nevralgia post erpetica. Ma anche in altre condizioni il dolore, pur non essendo solo ma concomitando con altri problemi, resta comunque quello preminente. Così, per esempio, nelle radicolopatie lombosacrali o cervicobrachiali. In tutti questi casi non si parla più di dolore/sintomo bensì di dolore/malattia.

c) il riferimento ai DRG come sistema di rimborso predefinito è molto diverso tra gli ospedali pubblici e quelli privati convenzionati. el primo caso, infatti, il sistema dei rimborsi delle prestazioni non è l’unico sistema per fi nanziare gli ospedali e spesso serve solo per una virtuale valutazione dei reparti più o meno “virtuosi”. Nel secondo caso, invece, il rimborso non è affatto virtuale e i controlli delle ASL sono frequenti e ispirati spesso più da una logica di risparmio che di garanzia di qualità della prestazione sanitaria effettuata.

I DRG chirurgici sono mediamente meglio remunerati di quelli medici perché l’atto chirurgico solitamente richiede un più cospicuo impegno economico. I DRG medici, invece, oltre a essere mediamente meno remunerati, subiscono un drammatico decremento e il paziente non rimane ricoverato in regime ordinario. Tutto ciò penalizza pesantemente l’Algologia, che è una branca nella quale il gesto chirurgico è mini invasivo (e quindi fa del breve ricovero, anche solo di alcune ore, il suo punto di forza) ma spesso deve fare ricorso a una tecnologia sofisticata e costosa. Se questo gesto chirurgico esita in un DRG medico si capisce come diventi estremamente problematico far quadrare i conti. In pratica, osserviamo che il rimborso per il DRG 19 è di circa 2500,00 euro se organizzato in ricovero ordinario, ma essendo iscritto nell’elenco dei DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria (allegato 6A del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 23/04/2008 sulla ridefi nizione dei LEA) la tariffa corrisposta sarà quella di una prestazione in day hospital, cioè circa 200,00 euro.

Questo spiega perché tale intervento diviene antieconomico se eseguito in una struttura pubblica e improponibile presso una struttura privata accreditata e quindi, in quest’ultimo caso, diviene erogabile solo a pagamento da parte del paziente. Facciamo un altro esempio che è molto comune nella pratica clinica sia anestesiologica che algologica: quella del posizionamento di un catetere peridurale. Quando in ambito anestesiologico si vuol fare una anestesia con il supporto di una analgesia sia intra che post operatoria, si posiziona un catetere nello spazio epidurale; questo gesto è solitamente eseguito, in mani esperte, in non più di 10-15 minuti. Non necessita solitamente di alcuna particolare selettività e quindi raramente è indicato il ricorso all’amplificatore di brillanza e al mezzo di contrasto.

L’unica distinzione tecnica risulta tra un catetere posizionato con finalità antalgiche e uno per realizzare un’anestesia. In quest’ultimo caso si omette il codice della procedura. Quindi l’algologo che ha posizionato un catetere selettivamente nello spazio epidurale, lo ha connesso, dopo averlo tunnellizzato a un port, posizionato in una tasca sottocutanea ricavata chirurgicamente e ha collegato il tutto a una pompa esterna, ha impiegato più di 1 ora, speso tra costo del materiale e della sala operatoria un migliaio di euro, scoprirà di avere compiuto un gesto medico e non chirurgico e che questo suo gesto sarà remunerato meno di 200,00 euro. Infatti questa è la remunerazione teorica del DRG medico 243, che essendo anch’esso inserito nell’elenco precedente, come il DRG 19, avrà un rimborso di circa 2000,00 euro.