Trattamento del low back pain nel grande anziano - Pathos

Il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione impone una particolare attenzione nella pratica medica quotidiana, perché lo stato di salute degli anziani e soprattutto dei grandi anziani, cioè ultraottantenni, risulta essere ovviamente più a rischio rispetto al resto della popolazione.1 Questo è particolarmente valido nel campo delle terapie analgesiche, dato che nel grande anziano alla sintomatologia dolorosa possono concorrere numerose cause, di origine fisica e psico-sociale.

Il “low back pain” nel grande anziano, soprattutto per quanto riguarda la patologia degenerativa dell’apparato muscolo-scheletrico, è molto diffuso e, se non adeguatamente trattato, può costituire causa invalidante con perdita di autonomia e quindi ripercussioni rilevanti sulla vita sociale e sulle attività quotidiane del paziente. Gli ambulatori di terapia del dolore, con la loro dedizione e competenza scientifica, si pongono a fianco dei pazienti anziani, sostenendoli e aiutandoli ad alleviare e mitigare sofferenze e algie invalidanti.2-7 L’obiettivo di questo studio era di verificare la possibilità di effettuare un trattamento efficace con oppioidi forti a bassa titolazione e paracetamolo da 1 grammo per 3/die per un periodo di 45 giorni, in pazienti grandi anziani affetti da patologia cronica benigna. E’ importante sottolineare che con i farmaci utilizzati non si sono verificate modificazioni emodinamiche e respiratorie nei pazienti trattati.

In questo studio, iniziato nel marzo del 2007 e terminato nel gennaio 2008, sono stati arruolati inizialmente 46 pazienti, 26 uomini e 20 donne di età media di 82,66 anni. I pazienti ammessi allo studio presentavano le seguenti patologie: lombosciatalgia, algie coxofemorali, crolli vertebrali, sindrome del canale ristretto, gonartrosi, ernie discali, sciatalgia acuta (Figura 1). E’ stato escluso dallo studio un paziente di sesso maschile, affetto da algie lombosacrali, per reazioni avverse ed effetti indesiderati provocati dall’ossicodone CR (sonnolenza e depressione dell’umore) e una paziente di sesso femminile, affetta da gonartrosi, per sonnolenza protratta. Pertanto abbiamo valutato l’efficacia del farmaco in 44 pazienti, 25 maschi e 19 femmine. Lo studio, della durata di 45 giorni, ha valutato l’efficacia di bassi dosaggi di ossicodone CR: 5 mg, somministrati una volta al giorno (la sera) per 5 giorni, per poi passare al dosaggio di 5 mg x 2/die per i rimanenti giorni.8-13 In sinergismo con l’oppioide è stato usato paracetamolo alla dose di 1 grammo per 3/die per 45 giorni. Per ogni paziente è stata valutata l’intensità del dolore con la scala dell’analogico visivo (VAS) e l’impotenza funzionale con una scala semantica a 5 livelli: assente (A), quasi assente (QA), lieve (L), notevole (N) totale (T). I rilevamenti sono avvenuti prima di iniziare il trattamento (T0) e successivamente durante il follow-up a 10 (T10), 20 (T20) e 45 (T45) giorni. Al termine dello studio si è valutata la soddisfazione dei pazienti nei confronti della terapia, ponendo una semplice domanda: “L’efficacia della terapia per lei è stata: per nulla - poco - abbastanza - molto soddisfacente?”.

Prendendo in considerazione i pazienti valutati per patologia, si riportano i risultati ottenuti nei diversi gruppi di diagnosi: lombosciatalgia, algie coxofemorali, crolli vertebrali, sindrome del canale ristretto, gonartrosi, ernia discale, sciatalgia acuta. In tutti i pazienti si sono rilevati sia riduzione dei valori medi di VAS (Figura 2) (Figura 3) (Figura 4) (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7) (Figura 8) (Figura 9) sia miglioramento della funzionalità, valutata con scala semantica da “quasi assente" e “totale”. Per quanto riguarda la soddisfazione dei pazienti nei confronti dell’efficacia della terapia, il 48,5 per cento si è dichiarato abbastanza soddisfatto, il 45 per cento molto soddisfatto, il 6 per cento poco e lo 0,5 per cento non soddisfatto.

Il dolore nell’anziano raramente è riferibile a una singola causa, ma è generalmente il prodotto di multiple patologie croniche, potenzialmente debilitanti, e di fattori psicologici e sociali che, pur non essendo i responsabili diretti dello stimolo nocicettivo, possono modulare la percezione e la risposta al dolore. Nell’anziano il sintomo dolore non rimane a se stante, ma provoca numerose conseguenze come depressione, ansia, ridotta socializzazione, insonnia, difficoltà nella deambulazione che peggiorano la qualità della vita del paziente. In considerazione della notevole presenza in età avanzata di problemi sociali, psicologici, affettivi, cognitivi, risulta evidente come sia inadeguato un approccio basato esclusivamente sulla valutazione del “sintomo” dolore e della singola malattia, ma sia necessaria una valutazione globale di tutte le problematiche mediche e non mediche del paziente. Nella scelta della strategia farmacologia messa in atto nel presente protocollo, ci siamo fatti guidare anche dal “buon senso”. Nel trattamento del low back pain, come nel trattamento del dolore cronico nel paziente grande anziano, il medico non deve mai scordarsi di quelle regole pratiche che costituiscono un vero e proprio decalogo:14-18

b) prescrivere la dose appropriata, iniziando il trattamento con dose minima efficace

c) somministrare il farmaco per via più appropriata, come l’OMS raccomanda, iniziando sempre con la via orale

d) somministrare il farmaco a intervalli regolari

e) utilizzare, se necessario, farmaci adiuvanti

f) prevenire e trattare eventuali effetti collaterali

g) valutare costantemente l’efficacia della terapia

I risultati ottenuti in questo studio depongono a favore della terapia utilizzata; infatti, l’ossicodone CR a basso dosaggio, in sinergismo con il paracetamolo, ha determinato un valido controllo del dolore cronico in tutti i pazienti trattati. Il grado di tollerabilità è stato soddisfacente: non si sono verificati particolari effetti collaterali, tranne in due pazienti, esclusi dallo studio per comparsa di sonnolenza. Naturalmente, l’approccio ottimale alla gestione del dolore in questo tipo di pazienti non può non tenere in debita considerazione gli aspetti tossicologici e, da questo punto di vista, risulta estremamente importante il rapporto di comunicazione medico-paziente.19,20