Cefalea e dolore muscolo-scheletrico in adolescenti in età scolare - Pathos

Il dolore ricorrente e cronico affligge una larga parte di bambini e adolescenti.1-3 Cefalea e dolore muscolo-scheletrico sono tra i più frequenti.2,4,5

Come gli adulti, molti bambini vanno occasionalmente incontro ad emicrania o cefalea tensiva. All’età di 7 anni, il 40% di essi ha già presentato alcuni episodi di questo dolore, mentre all’età di 15 anni è il 75% o il 100%, a seconda degli autori6,7, che dichiara di averne sofferto. Quando la cefalea è ricorrente, il 40% ne fa menzione all’anamnesi, sottolineandone la notevole sofferenza e le varie forme di disabilità che ne conseguono.8

La prevalenza di dolore alla schiena per cause non specifiche è anche essa particolarmente elevata. Studi su ampi campioni di popolazione hanno dimostrato che la sua frequenza varia dal 7 al 63%.9,10,11 Sembra che un incremento della sua prevalenza si manifesti intorno ai 13 anni e che negli adolescenti con età maggiore, questa sia simile a quella degli adulti.11 Anche il dolore muscolare localizzato al collo è molto diffuso in diverse popolazioni europee, senza significative differenze nelle varie aree geografiche.3,12 Brattberg13 riporta che il dolore cronico muscolo-scheletrico può comparire già all’età di 8-14 anni ed anche più precocemente, aumentando così l’influenza negativa sullo svolgimento della vita quotidiana e sullo sviluppo della personalità dei soggetti colpiti. Entrambi questi tipi di dolore sono in aumento in varie nazioni europee tanto da ritenere che il dolore cronico e ricorrente negli adolescenti possa divenire un problema di salute sociale.8,11,12

Tenendo conto di questo background, abbiamo condotto uno studio su un piccolo campione di adolescenti con lo scopo di venire a conoscere:

I) la frequenza di cefalea e di dolori muscolo-scheletrici in questi soggetti;

II) indagare l’eventuale associazione con alcune abitudini di vita.

Lo studio ha avuto luogo durante un corso di educazione alla salute, tenuto in una città della Toscana, e ha coinvolto gli studenti di una scuola media. Sono state escluse a priori le scuole ad indirizzo speciale e dedicate a studenti disabili. Hanno partecipato 110 soggetti di età compresa tra 11 e 14 anni. Gli studenti reclutati erano 110 (61 maschi e 49 femmine). Sono usciti dall’analisi 6 adolescenti (4 maschi e 2 femmine) per incomletezza dei questionari.

Il questionario somministrato era stato appositamente costruito, le domande coprivano gli aspetti rivelatisi salienti nella letteratura più recente.3,5,8,11 Gli items erano formulati in forma semplice e la loro comprensibilità era stata testata in un precedente studio pilota eseguito su un piccolo campione (15 studenti di età compresa tra 11 e 14 anni). L’approvazione è stata unanime. La compilazione del questionario era self-report, dietro autorizzazione scritta dei genitori. In particolare le domande avevano lo scopo di: acquisire informazioni sulla storia clinica di ciascuno (traumi, interventi chirurgici, malattie) e sulle abitudini di vita (attività scolastica, ricreativa, sportiva, ore di sonno); sapere se il soggetto soffriva di dolori muscolo-scheletrici (differenti aree del corpo) e/o di cefalea (qualche volta, spesso). Altre domande indagavano l’eventuale associazione tra il dolore muscolo-scheletrico ed alcune specifiche contingenze che potevano costituire una condizione trigger (risveglio, postura sdraiata/seduta, motilità prolungata e forzata, sollecitazione muscolare persistente/fatica muscolare).

La somministrazione dei questionari è stata preceduta da una breve spiegazione sugli scopi dello studio e sulla rassicurazione nel merito delle risposte. La compilazione del questionario è avvenuta in classe. Il tempo dedicato è stato di 20 minuti.

Sono state prese in esame le risposte di 104 studenti (57 maschi e 47 femmine). L'età media del campione preso in considerazione era di 13,4 (± 0,9) anni. Le principali misure antropometriche erano le seguenti: altezza media 161 cm (± 0,9), peso medio 52,3 kg (± 11,7).

Le ore destinate al sonno sono risultate 8,7 (±1,2), quelle riservate allo studio 2 (±0,8) giornaliere, mentre all’attività ricreativa erano dedicate 1,75 (±0,6) ore. Settantadue adolescenti facevano sport per almeno tre ore alla settimana.

Ottantadue studenti hanno riferito di aver contratto una delle usuali malattie dell’infanzia, venti di essere stati sottoposti ad un intervento chirurgico e quarantasei di aver subito un trauma che ha necessitato di intervento medico.

Dei 104 studenti presi in esame, 95 (91%) hanno riferito di aver già sofferto di dolore. Di questi, 52 erano maschi e 43 femmine. Risulta quindi evidente che 9 studenti, 5 maschi e 4 femmine non avevano mai avuto esperienza di dolore. Un’analisi più dettagliata di questo dato ha dimostrato che 89 studenti (48 maschi e 41 femmine) hanno riportato di essere affetti da dolore di tipo muscolo- scheletrico, mentre 75 hanno dichiarato di soffrire di cefalea (35 maschi e 40 femmine). Nella maggior parte dei casi (Tabella 1), entrambi i tipi di dolore ricorrevano nello stesso soggetto e solo una minoranza, composta da 26 adolescenti, ha riportato un unico tipo di dolore (Tabella 2). Di questi, 17 maschi e 3 femmine hanno affermato di soffrire di dolore muscolo-scheletrico, mentre quattro maschi e 2 femmine hanno lamentato esclusivamente cefalea. Le aree corporee del dolore muscolo-scheletrico erano molteplici o indotte da diverse attività, mentre solo 20 dei partecipanti (11 maschi e 9 femmine), cioè  il 22 per cento, hanno riportato una unica sede o una unica contingenza in cui il dolore veniva evocato. La cefalea si manifestava in maniera ricorrente in 6 femmine e in 3 maschi, mentre nei rimanenti compariva solo occasionalmente.

Venticinque adolescenti, tra quelli che riportano dolore (26%), hanno riferito mal di schiena al risveglio e 12 (11,5%) in seguito all’assunzione di posizione seduta durante lo studio, la scuola o i pasti. Inoltre 49 (51%) hanno riportato dolore quando sottoposti a una fatica muscolare prolungata, come durante il quotidiano trasporto dei libri per andare a scuola. Solo 5 partecipanti hanno riportato dolore in una qualsiasi area del distretto corporeo durante la vestizione, al mattino. L’ipermotilità forzata e prolungata (gioco, corsa, cammino) provocava dolore agli arti o alle articolazioni in 66 soggetti (63%), mentre 52 degli adolescenti che praticavano sport (72%) hanno accusato dolore muscolo-scheletrico durante o a seguito di tale attività.

Lo studio dimostra che una larga parte degli studenti esaminati riferisce sintomi dolorosi e che la maggior parte di essi, soprattutto i soggetti di sesso femminile, soffre di più tipi di dolore. Il dolore muscolo-scheletrico presenta localizzazioni multiple e prevale nel sesso maschile. Alcuni elementi contingenti sembrano costituire fattori trigger per lo sviluppo e il mantenimento di questo tipo di dolore. La cefalea è maggiormente diffusa nel sesso femminile e, in questo studio, un numero più elevato di adolescenti femmine6 rispetto ai maschi3 dichiara che la cefalea ricorre spesso. Numerosi studi1,2,4,5,11,18 hanno messo in evidenza che un’alta percentuale di soggetti in età scolare lamenta dolore in diverse localizzazioni: collo, faccia, arti, torace. Queste sedi sono spesso concomitanti e questi dolori sono spesso associati a cefalea di tipo tensivo o emicrania. Laurell e collaboratori5 hanno sottolineato che i bambini con emicrania si lamentano di altri dolori in una percentuale significativamente superiore rispetto ai bambini che non ne soffrono. Perquin e collaboratori1 hanno descritto la presenza di sintomi multipli in circa la metà dei bambini afflitti  da dolore. Brun Sundblad e collaboratori hanno messo in evidenza che il 50 per cento dei soggetti in età scolare riporta di aver avuto esperienza nei 3 mesi precedenti di diversi tipi di dolore.18 Il meccanismo in base al quale differenti forme di dolore sono aggregate nello stesso individuo è certamente complesso e le sue basi neurobiologiche sono ancora ampiamente sconosciute.19 Una spiegazione potrebbe essere la disfunzione del sistema di trasmissione centrale per esempio delle vie discendenti di modulazione del dolore. Inoltre fattori psicologici come l’ansia e la depressione modulano, come noto, la percezione del dolore.20 Il sistema serotoninergico è particolarmente importante per il tono dell’umore, il livello di ansia, così come per la trasmissione dello stimolo doloroso.

Questa partecipazione a più sistemi, tutti coinvolti nell’esperienza dolorosa, può spiegare come mai questi disordini sono spesso concomitanti e più sintomi dolorosi sono presenti contemporaneamente nello stesso individuo. Complessivamente, l’elevato numero di giovani soggetti con dolori differenti, frequenti e in sedi multiple, suggerisce l’ipotesi di un disordine sottostante del sistema nocicettivo, piuttosto che di un disordine localizzato in singoli organi o strutture.1 Inoltre, il graduale passaggio nel tempo da nessun sintomo a un dolore unico, seguito da dolori localizzati in più sedi o con differenti meccanismi, suggerisce l’intervento di un processo di sensibilizzazione.1 L’ereditarietà genetica,14 i processi di apprendimento (modeling) che avvengono nell’ambito familiare o sociale e la risposta parentale sono particolarmente importanti nello sviluppo e nel mantenimento dei dolori ricorrenti.16 I fattori di ordine sociale possono essere chiamati in causa per spiegare la maggiore prevalenza di dolori multipli nelle femmine piuttosto che nei maschi. E’ noto per esempio che individui di sesso maschile nell’infanzia possono ricevere rinforzi negativi se lamentano dolore, mentre soggetti di sesso femminile ricevono spesso rinforzi positivi.21,22 Questa diversa attenzione può condurre a un indebolimento o a un’accentuazione del comportamento in oggetto. Inoltre, in genere, le ragazze vanno incontro a una più precoce responsabilità sociale e il rischio di sviluppare alcuni dolori ricorrenti, tra cui la cefalea, sembra maggiore anche sulla base della aumentate richieste sociali.23 Le differenze strutturali all’interno della società sembrano dunque rappresentare un elemento causale significativo. Accanto a elementi di ordine psicologico e socio-culturale, devono essere menzionate, come substrato delle differenze tra maschi e femmine, nelle esperienze di dolore, anche cause biologiche, come la produzione ormonale.24,25

Il dolore muscolo-scheletrico è stato estremamente rappresentato nel campione di adolescenti da noi esaminato. Questo risultato non si discosta significativamente da quanto descritto in letteratura. In uno studio prospettico su 216 adolescenti di età compresa tra 11 e 15 anni, il 50 per cento dei soggetti riferiva dolori ricorrenti alla schiena.26 Vikat e collaboratori27 riportano che il dolore muscolare al collo e alla spalla viene percepito almeno una volta alla settimana dal 15% degli adolescenti. Infine, Stahl e collaboratori28 hanno sottolineato che su 366 soggetti di età compresa tra 13 e 16 anni, il 43,4 per cento lamentava la comparsa di dolori muscolari al collo almeno una volta al mese. La prevalenza di mal di schiena tra bambini e adolescenti è pertanto molto più alta di quanto si possa comunemente attendere. Un’associazione tra dolore muscolo-scheletrico e alcune abitudini o stili di vita è stata osservata nel presente studio. Una parte dei soggetti esaminati riferiva mal di schiena al risveglio o alla posizione seduta durante varie comuni attività. In una recente rassegna, la presenza di questo dolore al risveglio è stata ugualmente menzionata e attribuita ad alcune condizioni del riposo, quali la posizione distesa sul letto per lungo tempo, l’immobilità e le caratteristiche del materasso.11 Peraltro è noto che il “rest bed is harmful” per il low back-pain.29 Il mal di schiena che compare alla posizione seduta durante le normali attività giornaliere è stato attribuito da alcuni autori soprattutto alle alterazioni posturali assunte in una statica poco fisiologica.17 La maggior parte dei soggetti che nel nostro campione praticava sport accusava dolore muscolo-scheletrico durante tale attività o a seguito di essa. Anche questo risultato è stato descritto e discusso ampiamente in letteratura.11,30 Peraltro l’esercizio prolungato e forzato può determinare di per sé dolore muscolare, così come i piccoli traumi che si possono verificare durante l’attività fisica, specie se competitiva, possono non essere avvertiti o volutamente sottovalutati, così che il dolore viene percepito solo al termine dell’attività. Le stesse cause possono ricorrere per i dolori muscolo-scheletrici che hanno luogo durante o dopo l’ipermotilità forzata e prolungata (corsa, gioco e cammino).3 Infine, quasi la metà degli studenti reclutati nella presente indagine ha lamentato dolore muscolo-scheletrico durante il trasporto dei libri. Questo dolore era concomitante a fatica fisica. In accordo con altri autori riteniamo che esso sia da associare al peso del materiale e alla persistente ed eccessiva sollecitazione dei muscoli interessati.11 Dunque, abitudini o momenti della vita quotidiana possono costituire stimoli trigger per lo sviluppo e il mantenimento di alcune forme di dolore muscolo-scheletrico. Numerose ricerche epidemiologiche o testi classici sul dolore pediatrico sottolineano che la cefalea, sia essa di tipo tensivo che emicrania, è la forma di dolore più frequentemente riferita da soggetti in età scolare.5,7,8 Nella nostra indagine non abbiamo introdotto items che consentissero di distinguere tra queste due tipi più comuni di cefalea, tuttavia anche in letteratura solo pochi studi hanno pubblicato risultati distinti al proposito. La diffusione di questa patologia nel nostro campione è particolarmente elevata, ma è sovrapponibile a quanto pubblicato da altri autori.5,6,8 La cefalea nel sesso femminile ricorre più frequentemente ed è apparentemente più severa. Una prevalenza nel sesso femminile di dolori cranio-facciali, cefalea inclusa, è già stata messa in evidenza in precedenti osservazioni.31,8 I meccanismi legati al sesso non sono ancora del tutto chiariti: processi sia di ordine fisiologico che socio-culturale sono stati chiamati in causa. Sembrano coinvolti una differente risposta agli stimoli da parte del sistema nocicettivo periferico, così come una diversa modulazione da parte del sistema oppioide sull’input afferente.31 Gli estrogeni altererebbero l’eccitabilità sia delle fibre afferenti che dei neuroni sensoriali.31 Per i fattori di ordine socio-culturale, i meccanismi del comportamento operante e dell’apprendimento diretto o vicariante che si svolgono all’interno della famiglia o dei contesti sociali sembrano esercitare l’influenza più significativa.16 Il confronto tra i risultati riportati negli studi più recenti e quelli descritti nelle analisi precedenti sembra suggerire che la prevalenza, come la concomitanza di più dolori nella popolazione scolastica, sia aumentata nel corso degli anni.1,3,6,7,8,11,12 Poiché è noto che gli episodi di dolore influenzano la vita quotidiana, il tono dell’umore, lo stato d’ansia e la personalità, questo dato merita di essere studiato e interpretato nei meccanismi sottostanti e negli effetti. È noto, inoltre, che un feed-back negativo si instaura nei soggetti con dolore ricorrente, tale da indurre a sua volta un incremento degli episodi di dolore e della loro estensione.1,4,11,20

Il piccolo campione di soggetti esaminati e le modalità di reclutamento degli studenti sono sicuramente limiti del presente studio. Un campione più ampio e un reclutamento multi-centrico e randomizzato avrebbero infatti permesso una generalizzazione dei risultati. I dati emersi non si discostano significativamente da quanto pubblicato in letteratura e le eventuali differenze devono essere interpretate sulla base degli items somministrati. Lo stile di vita indubbiamente gioca un ruolo molto importante insieme con i fattori psico-sociali e biologici, soprattutto nel sesso femminile. Poiché, però, un elemento di sensibilizzazione è stato messo in evidenza, il riconoscimento dei fattori causali risulta essere particolarmente importante per ridurre tale incidenza e con essa il rischio di “preparare” adulti “candidati” a sindromi dolorose croniche.

Il presente progetto è stato finanziato dai Fondi Ricerca della Fondazione Monte dei Paschi di Siena 2004.