Ziconotide nel dolore oncologico severo farmaco resistente. Esperienza preliminare - Pathos

Mentre è sempre maggiore il numero dei casi riportati di pazienti con dolore cronico benigno trattati con ziconotide intratecale, ancora pochi sono quelli relativi all’uso di tale farmaco in casi di severo dolore oncologico in stadio avanzato di malattia: si riporta qui la nostra esperienza sull’impiego di ziconotide per via intratecale in un ristretto numero di questi pazienti.

Ziconotide è stato somministrato per via intratecale in infusione continua mediante catetere subaracnoideo lombare collegato a una pompa esterna in tre casi.

Maschio di 58 anni, affetto da carcinoma della prostata al IV stadio (metastasi ossee multiple) con gravissimo dolore di tipo nocicettivo alla colonna vertebrale e agli arti inferiori, resistente al trattamento con morfina 40 mg s.c./die, buprenorfina 70 mcg ogni 72 ore e diclofenac 150 mg/die (VAS10).

Mantenimento in terapia della buprenorfina e iniziale infusione subaracnoidea di ziconotide alla dose di 2,4 mcg/die per tre giorni con risposta positiva (VAS 6); successivi incrementi a 3,6 mcg/die per tre giorni e a 4,8 mcg/die per cinque giorni permettevano un ulteriore miglioramento della sintomatologia dolorosa (VAS4) senza comparsa di effetti collaterali.

All’incremento della dose a 6 mcg/die non conseguiva un ulteriore controllo del dolore ma solo la comparsa di nausea e instabilità nella marcia, per cui si decideva di ritornare all’infusione di 4,8 mcg/die. Il paziente decedeva dopo 61 giorni dall’inizio del trattamento con ziconotide, con un controllo costante della sintomatologia dolorosa.

Donna di 62 anni, affetta da adeno-carcinoma del retto IV stadio (metastasi polmonari, loggia presacrale e piano perineale) con severo dolore prevalentemente neuropatico in regione pelvica e perineale  resistente al trattamento con morfina subaracnoidea e morfina per os 20mcg/die e pregabalin 300 mcg/die (VAS 10).

Sospensione graduale della morfina subaracnoidea e orale e iniziale infusione subaracnoidea di ziconotide alla dose di 2,4mcg/die per tre giorni con risposta moderatamente positiva (VAS 7). I successivi incrementi a 4,8 mcg/ die per cinque giorni e a 7,2 mcg/die permettevano un sostanziale miglioramento della sintomatologia dolorosa fino a ottenere un punteggio VAS 3 con comparsa di minimi effetti collaterali (vomito controllabile con l’impiego di antiemetici). Il risultato veniva mantenuto nel tempo con l’introduzione in terapia di tramadolo 200 mcg/die.

La paziente decedeva dopo 52 giorni.

Maschio di 76 anni, affetto da adeno-carcinoma del colon IV stadio (metastasi ossee, surrenali e polmonari) con severo dolore di tipo prevalentemente nocicettivo al torace, all’arto superiore destro e alle logge renali refrattario al trattamento con fentanyl 75 mcg ogni 48 ore, diclofenac 150 mcg/die, ketoralac 60 mcg/die (VAS 7). Sospensione del fentanyl e infusione subaracnoidea di ziconotide alla dose di 2,4 mcg/die per due giorni senza effetto sul dolore. L’incremento a 3,6 mcg/die per due giorni comportava un miglioramento della sintomatologia dolorosa (VAS 5). A seguito di un ultimo incremento a 4,8 mcg/die si verificava la comparsa dopo 48 ore di agitazione psicomotoria, nausea, vertigini e disturbi dell’andatura che richiedevano la sospensione temporanea dell’infusione.

Gli effetti collaterali regredivano dopo 72 ore anche se il punteggio alla VAS saliva a 8. Alla ripresa della somministrazione dalla dose di 3,6 mcg/die prima e di 4,8 mcg/die dopo tre giorni non compariva alcun effetto collaterale e si assisteva al netto miglioramento del controllo del dolore (VAS 3). Il paziente decedeva dopo 45giorni.

Gli effetti collaterali di ziconotide vengono classificati in effetti collaterali precoci quali nausea, vomito, vertigini, instabilità nella marcia, disturbi visivi e in effetti collaterali tardivi quali deficit amnesici, confusione mentale e psicosi; essi insorgono in genere dopo i primi incrementi di dose e a volte richiedono la temporanea riduzione del dosaggio o la sospensione del trattamento. Lo schema a bassa dose iniziale e a bassa frequenza di titolazione non può essere usato nei pazienti con dolore oncologico severo in stadio avanzato di malattia, in quanto in tali pazienti, per la breve aspettativa di vita, è indispensabile raggiungere la dose efficace in tempi relativamente rapidi.

L’effetto analgesico nei pazienti da noi trattati è stato ottenuto a dosaggi relativamente bassi: 4,8 mcg/die in due casi e 7,8 mcg/die in uno: ciò può aver limitato la comparsa degli importanti effetti collaterali riportati in altri casi descritti.

Nei nostri pazienti ziconotide è stato somministrato mediante pompa esterna poiché la loro aspettativa di vita non autorizzava l’impianto di una pompa che richiedesse un intervento più invasivo.

Ziconotide somministrato mediante infusione intratecale continua con micropompa esterna si è dimostrato efficace nel controllo del dolore oncologico severo sia a prevalenza nocicettiva che neuropatica. Lo stadio molto avanzato della malattia oncologica ha reso necessaria nei casi trattati una titolazione rapida del farmaco ma non si sono verificati effetti collaterali tali da richiedere la sua sospensione definitiva. L’effettiva tollerabilità dovrà essere comunque valutata su un numero più ampio di pazienti.