È davvero tutto nella mia mente? Il dolore psicogeno rivisitato - Pathos

Summary  Psychogenic Pain does not imply that pain is simply caused by psychological factors only, as opposed to Somatogenic Pain. It refers to pain that can better be explained in a psychological language rather than in a physical one. Psychogenic Pain or Pain Disorder is a Somatoform Disorder (DSM-IV), rather rare (2%) though underestimated. Psychodinamics suggest that psychogenic pain expresses symbolically unconscious conflicts. Moreover, neuroimaging techniques and hypnosis have recently showed how thin the borderline is between real and imagined percepts. The new quantum physics and the theory of chaotic complex systems provide a new, exciting framework to explain the brain-mind interface, thus allowing to overcome the old and inadequate dicotomy between body and mind, between “somatogenic pain” and “psychogenic pain”.

Key words  Psychogenic pain, somatoform disorders, hypnosis, neurochaos, quantum mechanics

Nel rispetto dell’esperienza unitaria del dolore, il termine dolore psicogeno non vuole essere una fuorviante contrapposizione dell’equivalente “somatico” né vuole avanzare rigide implicazioni di causalità, ma si propone solo come diagnosi puramente descrittiva e operativa, per la quale il “linguaggio psicologico” sembra aver maggior potere esplicativo di quello di ordine fisico.1

Sul piano psicodinamico, il dolore psicogeno può definirsi come l’espressione simbolica di un contenuto psichico inconscio conflittuale.2 Nella pratica clinica tuttavia esso ha finito col diventare un concetto arbitrariamente deduttivo e in negativo. Si tende cioè a classificare come “psicogeno” ogni dolore che non abbia un correlato organico definito o che presenti una manifesta discrepanza tra correlato organico e sintomo dichiarato. Questo uso “descrittivo” del termine “psicogeno”, di per se stesso legittimo, implica tuttavia una connotazione esplicativa del tutto inaccettabile, laddove suggerisce che alla base del dolore, in un paziente senza evidenti stimoli nocicettivi, vi debba essere qualche problema di ordine psicologico. La presenza di eventuali, concomitanti psicopatologici non stabilisce che vi sia una relazione di causa-effetto, meno che mai decreta che la causa sia sufficientemente chiarita. D’altra parte non si vede per quale motivo la diagnosi organicistica debba farsi in positivo, come è giusto che sia, mentre quella cosiddetta “psicogena” semplicemente in negativo, per esclusione. Se appare ovvio che dal punto di vista della persona, soggetto dell’esperienza, non vi è nulla di simile al dolore “psicogeno”, poiché il dolore, qualunque sia la sua “origine” fa egualmente male, ci si può chiedere se sul piano clinico o sperimentale ci siano differenze tra queste due presunte forme, tali da giustificare l’ipotesi di un doppio stato del dolore.

Allo stato attuale delle nostre conoscenze, non v’è alcuna evidenza clinica o sperimentale che deponga in maniera convincente, a nostro giudizio, in favore del modello del “doppio stato” del dolore. Al contrario, tutto sembra riflettere il carattere unitario dell’esperienza. Ma l’unità non contraddice, nella sua complessità, la molteplicità delle forme cliniche e delle dimensioni del dolore.

Ha ancora senso parlare di dualismo cartesiano (res cogitans, mente, e res extensa, corpo)3 e di un duplice modello di dolore? Esiste un’entità clinica denominata “dolore psicogeno”? È un costrutto euristico? Ed è davvero tutto nella mia mente? Non esistono soluzioni semplici a problemi complessi, come suggerisce un’attribuzione freudiana. Finalità di questo studio è quella di rivisitare il dolore psicogeno, analizzando questo intrigante e complesso problema, e offrire una modesta proposta di riflessione sul tema. È opportuno partire da alcuni punti fermi.

Nel 1994 la International Association for the Study of Pain (IASP)4 definiva il dolore: “Un’esperienza spiacevole sensoriale ed emotiva, associata primariamente a un danno tissutale o descritta in tali termini”. Da questa definizione si evince come l’esperienza del dolore, qualsiasi tipo di dolore, sia sempre composta da almeno due componenti, una sensoriale e una emotiva. Dunque la componente emotiva, e quindi psicologica del dolore, non è una semplice reazione allo stimolo nocicettivo ma è parte fondante dell’esperienza dolorosa. Ancor prima, Melzack e Casey (1968)5 avevano pionieristicamente identificato una struttura trifattoriale del dolore, articolata in tre componenti:

a) sensoriale-discriminatoria;

b) motivazionale-affettiva;

c) cognitivo-valutativa.

L’avvento delle tecniche di neuroimaging ha confermato puntualmente la struttura multifattoriale del dolore, riconoscendo che le singole componenti sono codificate da strutture distinte del SNC (per esempio, la componente sensoriale-discriminatoria è codificata prevalentemente nella corteccia somatosensoriale primaria S1, mentre la componente motivazionale-affettiva è principalmente codificata nella corteccia cingolata anteriore).

Il dolore si colloca assiologicamente sull’interfaccia soma/psiche. Ma come avviene il “misterioso salto dalla mente al corpo”?6

a) la civiltà e il linguaggio;

b) la psicologia dinamica;

c) le neuroscienze;

d) l’ipnosi;

e) i sistemi complessi e la meccanica quantistica.

La lotta contro il dolore, inteso come problema personale e tecnico, nasce storicamente con Cartesio3 (1664). Soggetto anch’esso alle leggi di natura, il dolore decade dal suo piedistallo metafisico e diventa un segnale d’allarme, col quale il corpo reagisce in autodifesa per proteggere la propria integrità contro ogni minaccia reale o fantasmatica. Da esperienza della precarietà della vita, il dolore si è trasformato in una spia di specifiche avarie somatiche.8 Cartesio è dunque l’estensore del primo paradigma “organicista” del dolore e l’assertore della sua funzione protettiva biologica, ripresa ed elaborata scientificamente da Sherrington8 250 anni dopo.

L’influenza nefasta del dualismo cartesiano è stata enorme nei secoli successivi, fino a giungere ai nostri giorni, contribuendo, in larga parte, a determinare quel processo di medicalizzazione del dolore”,9 espressione di una profonda trasformazione dell’esperienza e del suo significato, da parte di una civiltà tecnologica cosmopolita che ha finito col colonizzare le culture tradizionali e col disperdere sensi e valori, che ne erano le robuste radici. La moderna medicina psicosomatica ha solo parzialmente recuperato quell’unitarietà dell’esperienza dolorosa, che la schizofrenica logica cartesiana aveva innaturalmente disgiunto. L’aspetto unitario del dolore emerge anche nel linguaggio, come se vi fosse una  (koinè, lingua) comune. In quasi tutte le lingue indo-europee, vi è un solo lemma per indicare sia il dolore “fisico” che il dolore “morale”: per esempio, francese douleur, tedesco schmerz. Solo la lingua inglese, particolarmente ricca di lemmi, presenta locuzioni diverse per distinguere il dolore fisico (pain) da quello morale (grief, sorrow, mourning). Ma questa distinzione la si ritrova solo a partire dal Rinascimento, con Marlowe e Shakespeare, quando l’Epoca dei Lumi e Cartesio non erano lontani all’orizzonte. E tuttavia, ancora nell’Ottocento, tale distinzione non era assoluta, se è vero che una grande poetessa e scrittrice americana, Emily Dickinson, scriveva, in una delle sue celebri composizioni: “Pain has an element of blank” (Il dolore ha un elemento di oscurità),10 lasciando volutamente in ombra di specificare se si trattasse di un dolore fisico o morale. Ma mentre il linguaggio è stato fedele custode dell’unitarietà del dolore, sul piano esperienziale, invece, il dolore si è trasformato, nel tempo, complice del dualismo cartesiano, da noumeno, nucleo vitale e significante del vivere umano, a fenomeno, espressione muta e cieca di un soffrire, che non sa più rappresentarsi e confrontarsi, perchè ha perso il suo senso e la sua ragione d’essere.11 In questo tragico capovolgimento di posizioni, vi è tutta la traiettoria dell’esperienza del dolore quale viene vissuta oggi da chi ne è attore  e della conseguente “lotta al dolore” perseguita, con ostinata tenacia, da chi ne è tecnicamente delegato, ovvero la classe medica, come un fatto puramente tecnico scomponibile e obiettivabile come qualunque altro evento fisico. In tal modo, la sofferenza viene spogliata del suo intrinseco significato esistenziale: l’uomo diventa sempre meno capace di accettarla come una componente inevitabile del suo consapevole confronto con la realtà e impara a rivolgersi sempre più a un organismo tecnico-sociale, deputato a funzioni assistenziali. È forse anche per questo, che le aspirazioni teleologiche di una società in profonda crisi di identità e di valori non sono rappresentate dalla felicità o accrescimento del benessere, ma dalla eradicazione del malessere, in una sorta di anestesia sensoriale-affettiva.11

L’ipnosi è la più longeva delle psicoterapie e una delle più antiche e praticate metodiche per il controllo del dolore. Questo invidiabile “stato di servizio” denota e riflette un insuperato potere adattivo dell’ipnosi, che le ha consentito di sopravvivere persino a se stessa.

Non soltanto l’ipnosi è diventata un argomento dignitoso, maturo e appetibile per la comunità scientifica internazionale, ma, per la prima volta, viene riconosciuta come “un potente, affidabile strumento fisiologico d’indagine sul sistema nervoso centrale e periferico”.20 Questa trasformazione epocale dell’ipnosi e del suo impiego, anche al di fuori della comunità ipnotica, rappresenta davvero l’inizio di una rivoluzione copernicana nel campo.

In particolare, nell’ambito del dolore, l’ipnosi non solo si è rivelata uno strumento valido ed efficace di controllo del dolore acuto e cronico, ma anche e soprattutto un formidabile scandaglio fisiologico, potente e flessibile, delle funzioni del SNC e SNP.21 Per meglio illustrare il senso e la portata di questa mutazione storica, vorrei citare alcuni studi, a mio giudizio, seminali. Il primo si riferisce a uno studio di neuroimaging con tecnica PET (Positron Emission Tomography) sull’analgesia ipnotica del team canadese che fa capo a Pierre Rainville e pubblicato sulla prestigiosa rivista Science nel 1997.22 In questo ormai pionieristico studio, gli autori hanno dimostrato, in  maniera elegante e convincente, che manipolando con suggestioni ipnotiche appropriate, il grado di risonanza affettiva negativa (unpleasantness), evocata da una stimolazione nocicettiva in un gruppo di volontari, si modificava parallelamente l’attività di strutture encefaliche (e.g., la corteccia cingolata anteriore) deputate alla codificazione della componente motivazionale-affettiva del dolore, mentre non risultava modificata l’attività della corteccia somatosensoriale primaria, deputata all'elaborazione della componente sensoriale-discriminativa dello stimolo nocicettivo. La straordinaria selettività della suggestione ipnotica nel manipolare differenzialmente le due principali componenti dell’esperienza dolorosa era documentata da una strepitosa correlazione lineare tra intensità della risonanza affettiva negativa suggerita in ipnosi e livello di attivazione della corteccia cingolata anteriore. Questo studio è stato seguito da altri dello stesso gruppo e di ricercatori belgi, che hanno confermato ed esteso i

risultati dello studio succitato, suggerendo che la capacità dell’ipnosi di modulare in maniera differenziale i diversi aspetti della percezione dolorosa non sia rigida, strutturale e unidirezionale, ma sia dinamica e dipendente dalla struttura e dalla formulazione della suggestione ipnotica stessa.20

Rainville e collaboratori23 hanno anche dimostrato come la semplice suggestione, in trance, di emozioni o stati d’animo positivi (rilassamento, sollievo, contentezza) o negativi (tristezza, paura, rabbia) sia in grado, da sola, di modulare, rispettivamente in senso positivo o negativo, l’intensità del dolore percepito, prescindendo da suggestioni finalizzate a manipolare la componente sensoriale-discriminatoria del dolore.

Al di fuori dell’ambito algologico, due distinti studi di neuroimaging (Risonanza Magnetica Funzionale) su percezioni sensoriali uditiva e visiva in trance destano grande sorpresa e interesse. Szechtman e collaboratori24 hanno osservato come, durante allucinazioni uditive indotte in trance, si attivino le stesse aree associative (i.e., temporo-occipitali) attivate da stimoli “reali”.

Risultati analoghi sono stati riportati da Kosslyn e collaboratori25 in uno studio di induzioni di illusioni percettive visive (i.e., percezione colorata di una immagine in bianco  e nero e, viceversa, percezione in bianco e nero di una immagine colorata). Venivano attivate la corteccia infero- temporale e quella fusiforme, come accade durante la percezione di stimoli visivi “reali”. Ciò viola manifestamente il dogma della netta distinzione tra percetto “reale” e “assente” (allucinazione) o “distorto” (illusione), dimostrando quanto labile sia il confine tra “mondo esterno” e “mondo interno”, e confermando l’assunto del grande fisiologo Vernon Mountcastle,26 secondo il quale “il neurone è un cantastorie”. Il rapporto isomorfico tra cervello e realtà non è di omologia ma di analogia, come una mappa rappresenta simbolicamente un territorio ma non si identifica con questo. In ambito clinico, uno studio sperimentale27 ha dimostrato come l’induzione ipnotica di una paralisi motoria (funzionale) in un soggetto sano attivasse le stesse aree (i.e., corteccia mediale orbito-frontale e corteccia cingolata anteriore) attivate in un caso “genuino” di paralisi isterica.

E infine, in un importante studio sperimentale di induzione ipnotica  di “dolore immaginato” (equivalente sperimentale del dolore psicogeno),28 le strutture cerebrali attivate dalla stimolazione nocicettiva (dolore somatogeno) erano le stesse attivate in assenza della stimolazione nocicettiva (dolore immaginato o psicogeno), sia pure con un differente e minore gradiente di attivazione.

Le conclusioni di questi studi, straordinariamente univoche, suggeriscono che il vecchio confine tra realtà percepita e realtà esperita, tra percezione di stimoli reali (esterni) e quella di stimoli reali (interni), non abbia più ragione d’essere. Ciò è vero anche per il dolore.