Nevralgia trigeminale atipica: ruolo dei test neuropsicologici per la diagnosi - Pathos

La nevralgia trigeminale è il più frequente dolore facciale non odontogeno negli ultracinquantenni. La sua incidenza annuale varia dai 4 ai 29 casi ogni 100mila abitanti. Ha una prevalenza tra 0,16%-0,3%. L’incidenza è più alta tra le donne, 3:2 rispetto agli uomini, e aumenta con l’età. Anche se molto raramente, possono essere interessati i bambini e i giovani.

La nevralgia trigeminale è usualmente facile da diagnosticare, almeno nella sua forma tipica. E’ contraddistinta da crisi di dolore parossistico di durata breve (da pochi secondi a un massimo di due minuti) unilaterale, rigorosamente nel territorio del trigemino, spesso descritto come lancinante o a scossa elettrica, molto intenso e scatenato da stimoli facciali tattili innocui (lavarsi il viso, radersi, truccarsi, lavarsi i denti, masticare) ma anche un soffio d’aria sul viso è capace di scatenare la crisi. Tipicamente l’esame neurologico è negativo.

Ne vengono distinte tre forme, una classica (causata da conflitto neurovascolare, NVC ), una secondaria (causata da malattia demielinizzante come la sclerosi multipla o da neoformazioni, usualmente benigne, occupanti spazio come meningiomi o neurinomi o da malformazioni arterovenose) e una idiopatica a causa sconosciuta.

Ciascuna delle tre forme, ma soprattutto la classica e l’idiopatica, possono presentarsi solamente con crisi di dolore parossistico o con un dolore continuo di fondo tra le crisi. La prima forma viene detta tipica o di tipo 1; la seconda, atipica o di tipo 2. La forma atipica si presenta in non più del 40 per cento dei casi di nevralgia trigeminale ed è più difficile da diagnosticare, entrando in diagnosi differenziale con altri dolori facciali.1-4

La diagnosi di nevralgia trigeminale è clinica, non esistendo esami di laboratorio o di imaging in grado di confermare la malattia. La presenza di un conflitto neurovascolare alla RMN deve essere correlata con il quadro clinico e il dato, sganciato da un chiaro contesto, non ha valore probante.5,6

Nelle forme atipiche di nevralgia trigeminale, una delle diagnosi differenziali più frequenti e impegnative è quella con le neuropatie dolorose trigeminali post traumatiche (PTTN ) nelle quali il trauma è spesso una procedura odontoiatrica minore (cure canalari, avulsione di alcuni elementi dentari). Il dolore frequentemente persistente e urente si accompagna a sintomi somatosensoriali negativi (ipoestesia e/o ipoalgesia) o positivi (iperalgesia e/o allodinia). Questi ultimi non sono specifici per la neuropatia. In alcuni casi, anche il dolore dento alveolare persistente (PDAP) con o senza modificazioni somatosensoriali, potrebbe entrare in diagnosi differenziale e alcuni segni e sintomi si sovrappongono ai criteri diagnostici della PTTN.  Nelle forme intraorali di PTTN, a differenza di quelle extra orali, è difficile il riscontro obiettivo di alterazioni neurologiche che, se evidenziate, potrebbero costituire un criterio diagnostico dirimente nei confronti della nevralgia trigeminale.1,7-9 In questi casi, il ricorso a esami neurofisiologici come il blink reflex, per esempio, è in grado di evidenziare un’alterata velocità di conduzione lungo il nervo trigemino e quindi una sua alterazione funzionale. Questo riflesso, nelle forme di nevralgia trigeminale classica ed idiopatica, è solitamente nella norma.

La tecnica del blink reflex consiste nella registrazione della risposta motoria di ammiccamento ottenuta per stimolazione elettrica della regione orbitaría. Si stimola con singoli impulsi elettrici il nervo sovraorbitario (che fa capo alla prima branca trigeminale) e si registrano le risposte motorie a livello dell’orbicolare delle palpebre bilateralmente mediate dal nervo facciale.10-12

Poter eseguire una corretta diagnosi differenziale tra una nevralgia trigeminale e una neuropatia trigeminale è molto importante poiché l’approccio terapeutico è differente, sia farmacologico che invasivo.13

I farmaci più adatti per la nevralgia sono i bloccanti dei canali del sodio, come la carbamazepina e per la neuropatia i bloccanti dei canali del calcio come i gabapentinoidi e gli antidepressivi triciclici come l’amitriptilina.13-15

Per il trattamento invasivo della nevralgia trigeminale, indipendentemente dalla causa, la termorizotomia con radio frequenza, o altre neurolesioni, costituiscono una scelta corretta in caso di mancata risposta al trattamento farmacologico, mentre in caso di neuropatia trigeminale queste tecniche sono assolutamente sconsigliate potendo aggravare il quadro clinico.16,17

In questa fase del suo lungo e travagliato  iter diagnostico-terapeutico, la paziente giunse alla nostra osservazione. Per dirimere il quesito diagnostico si propose l’esecuzione del blink reflex che diede un esito nella norma. Questo dato, insieme al quadro clinico che via via si mostrava sempre più aderente ai criteri diagnostici di una nevralgia trigeminale di tipo 2, o atipica, alla mancata risposta alla terapia farmacologica e al dolore sempre più intenso e fuori controllo con grave deperimento dello stato psico-fisico (difficoltà a parlare, mangiare e lavarsi i denti) ci convinse a proporre una tecnica neurolesiva con radiofrequenza continua (termorizotomia percutanea della radice retrogasseriana) dopo avere esposto alla paziente i limiti e le potenziali complicanze.

Per l’esecuzione della procedura la paziente viene trasferita in sala operatoria. Si incannula una vena periferica e si monitora  ECG, pressione arteriosa incruenta e saturazione periferica di O2. La metodica viene effettuata in sedoanalgesia endovenosa somministrata dall’anestesista.

Con l’ausilio del controllo radiologico (C-arm) si evidenzia il forame ovale e attraverso un apposito ago da RF (lunghezza 10 cm, calibro 21 G e punta esposta di 5 mm) lo si raggiunge e attraversa fino ad arrivare alla cisterna trigeminale in sede retrogasseriana (testimoniata da fuoriuscita di liquor dall’ago). Si eseguono i test elettro-diagnostici aggiustando la posizione dell’ago fino a evocare le parestesie sensitive in un range compreso tra 0,1 V e 2,5 V ed evitando di elicitare le clonie del massetere. Si esegue una prima lesione a 60° per 60” e dopo averne constatato la scarsa efficacia, se ne ripete una seconda ed infine una terza, entrambe a 70° per 75”. Si valuta la ipoalgesia e la sfumata ipoestesia tattile ottenute (quest’ultima a nostro avviso indispensabile per prevedere un risultato antalgico soddisfacente) e si conclude l’intervento.

Non si registra alcuna complicanza intraoperatoria. Nei primi giorni del postoperatorio si assiste a una graduale diminuzione del dolore e si riducono i farmaci che la paziente assumeva. A una settimana di distanza, la paziente riferiva la completa scomparsa del dolore in assenza di farmaci. Residuava solo una tenue e sfumata ipoestesia tattile (come prevedibile)  nei territori trattati, seconda e terza branca trigeminale di sinistra.

Un criterio che a volte viene empiricamente attuato per giungere alla diagnosi di nevralgia trigeminale è la risposta ai bloccanti dei canali del sodio, specie la carbamazepina, grazie al controllo del dolore in oltre il 90 per cento dei casi. Nel caso in questione però questo non poté essere valutato per la precoce comparsa delle severe reazioni cutanee che fecero seguito alla sua assunzione e costrinsero ad interrompere precocemente la terapia. Lo stesso fenomeno si verificò con l’assunzione della Lamotrigina.13,15

La sintomatologia a scossa elettrica è tipica della nevralgia del trigemino ma la nostra paziente riferiva delle scosse elettriche continue e durature e quindi molto differenti dai parossismi brevi della nevralgia.

Anche il dolore provocato dal tocco leggero, come nel nostro caso, può verificarsi nelle PTTN oltre a essere tipico della nevralgia trigeminale.

Le lunghe remissioni spontanee, invece, contraddistinguono la nevralgia trigeminale pur essendo presenti le recidive anche nelle PTTN.13

Purtroppo l’imaging in questi casi non riesce ad apportare alcun contributo determinante poiché sia l’assenza che la presenza di un conflitto neurovascolare (nel nostro caso abbastanza sfumato e più contatto che vero conflitto) non sono capaci di dirimere il dubbio diagnostico. Infatti, all’elevata sensibilità dell’imaging non si associa altrettanta specificità poiché non è infrequente il rilievo di alterazioni prive di rilevanza clinica. Inoltre, una normalità del dato di imaging non autorizza per sé l’esclusione di possibili lesioni organiche, poiché la RMN, per quanto capace di elevata risoluzione strutturale, non permette di dirimere in merito a patologie di alcune strutture di livello cellulare o sub cellulare, come per esempio può accadere per alcune forme di neuropatia.19

Diventa allora essenziale il ruolo delle indagini neurofisiologiche, indagini funzionali per eccellenza, e nel distretto orofacciale il gold standard è il blink reflex, o riflesso di ammiccamento.  Un riflesso anomalo ha una sensibilità del 94% e una specificità dell’87% nel rilevare una nevralgia trigeminale secondaria. Cioè le stesse della RMN. Ma anche nell’individuazione dei dolori neuropatici della faccia può essere molto utile. Specie se questo dato viene inserito nel contesto clinico. In generale, la normalità del blink reflex esclude la presenza di un danno neuropatico a carico dei rami principali del nervo trigemino, mentre è meno affidabile per valutare un danno a carico dei rami terminali come il nervo linguale o l’alveolare inferiore. E viceversa, un’alterazione del riflesso generalmente esclude che possa trattarsi di una nevralgia trigeminale classica o idiopatica. Queste tecniche sono state considerate efficaci e raccomandate nella valutazione diagnostica del dolore neuropatico del distretto orofacciale nelle recenti revisioni delle linee guida nella European Federation of Neurological Societes (EFNS) del 2009 e del Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) dell’International Association for the Study of Pain (IASP).20,21

Il blink reflex oltre ad essere un test affidabile è anche di facile esecuzione e la sua fattibilità è entrata nella routine dei centri di neurofisiologia.

Lo stesso non può dirsi di test più sofisticati come il quantitative sensory testing (QST) o i potenziali evocati laser (LEP) o le biopsie cutanee. Comunque i LEP nella regione trigeminale si sono rilevati di particolare utilità nella discriminazione diagnostica delle patologie sensitive della regione orofacciale. Alterazioni dei LEP sono presenti nelle neuropatie trigeminali secondarie ma mostrano anomalie nel 40-50 per cento delle nevralgie trigeminali idiopatiche, suggerendo che una disfunzione del circuito A-delta possa giocare un ruolo nella genesi del dolore nevralgico e che i LEP siano più sensibili rispetto ai riflessi trigeminali nel dirimere in merito ai meccanismi che sottendono la patologia.19,22

Il nostro caso, pur possedendo i limiti di tutti i case report, è paradigmatico della difficoltà diagnostica del dolore orofacciale non odontogeno e di come questa si rifletta sulle opportune scelte terapeutiche.

Il dolore inizialmente aveva le caratteristiche di una neuropatia post chirurgica, ma progressivamente ha assunto quelle di una nevralgia trigeminale atipica. Può essere che lo fosse già sin dall’inizio ma mascherata dal predominante dolore urente e continuo. E in questo caso qual è il rapporto che lega le cure odontoiatriche all’insorgenza di una patologia causata nella gran parte dei casi da una compressione su un tratto di radice nervosa demielinizzata?

I test funzionali hanno dato una risposta che inserita correttamente nel complesso quadro clinico ha consentito di proporre una scelta terapeutica efficace.

È auspicabile che il ricorso al loro uso faccia parte della routine diagnostica di ogni medico specialista.