La relazione tra insonnia e dolore
The relationship between insomnia and pain
Short review
Pathos 2022; 29, 2. Online 2022, Jun 15
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Davide Cristina
Dipartimento Salute Mentale
ASP 7 Ragusa
ASP 7 Ragusa
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Riassunto
L'insonnia rappresenta il 90 per cento dei disturbi del sonno e in Italia sembra interessare più della metà della popolazione di età sopra i 50 anni. I disturbi del sonno sono presenti in una percentuale che va dal 67 all’88 per cento dei disturbi del dolore cronico e almeno il 50 per cento degli individui con insonnia soffre di dolore cronico. Sebbene le condizioni dolorose croniche siano spesso associate a disturbi del sonno, recenti studi hanno individuato il ruolo dell’insonnia come causa predisponente e modulatore del dolore cronico. Studi epidemiologici indicano anche come la scarsa qualità del sonno sia un fattore di rischio per lo sviluppo di dolore cronico diffuso in una popolazione altrimenti sana. Entrambi i quadri patologici rientrano in un’ottica di reciprocità (bidirezionalità) e il loro trattamento deve avere un approccio multidisciplinare e può essere farmacologico o non farmacologico.
Summary
Insomnia accounts for 90% of sleep disorders and in Italy it seems to affect more than half of the population aged over 50. Sleep disorders are present in 67-88 percent of chronic pain disorders and at least 50 percent of patient with insomnia suffer from chronic pain conditions. Painful conditions are often associated with sleep disorders. Recent studies show that insomnia can be cause of chronic pain. Epidemiological studies also report that poor sleep quality is a risk factor for the development of chronic pain spread in a healthy population. Both pathological conditions are part of a reciprocity perspective (bidirectionality) and their treatment must have a multidisciplinary approach and can be pharmacological or not pharmacological.
Parole chiave
Insonnia, dolore, cronico, centrale, trattamento
Key words
Insomnia, chronic, pain, central, treatment
Insomnia, chronic, pain, central, treatment
Introduzione
L'insonnia rappresenta il 90 per cento disturbi del sonno e in Italia sembra interessare più della metà della popolazione di età sopra i 50 anni.1 E’più comune nelle donne, soprattutto dopo la menopausa e durante l’ultimo periodo di gravidanza, e negli anziani. I fattori associati all'insorgenza dell'insonnia includono una storia personale o familiare di insonnia, facile risveglio, patologie croniche e o presenza di dolore. Le tre categorie principali, secondo la International Classification of Sleep Disorders terza edizione, sono: insonnia a breve termine, insonnia cronica e altri tipi di insonnia.2 I criteri diagnostici per il disturbo da insonnia, secondo il manuale diagnostico e statistico delle malattie mentali (DSM) V (2014) sono i seguenti:
Disturbo da insonnia, DSMV
Viene riferita insoddisfazione quantitativa e/o qualitativa del sonno associata a uno o più sintomi
- Difficoltà a iniziare il sonno
- Difficoltà a mantenere il sonno con frequenti risvegli
- Risveglio precoce al mattino
L’alterazione del sonno causa disagio clinicamente significativo con compromissione sociale, scolastica, lavorativa
- La difficoltà del sonno si verifica almeno 3 volte la settimana
- Il disturbo del sonno persiste per almeno tre mesi
- Le difficoltà del sonno si verificano nonostante adeguate condizioni
L’insonnia non è meglio spiegata da un altro disturbo del sonno/veglia, non si verifica esclusivamente durante un altro disturbo del sonno, non è attribuibile ad abuso di sostanze o farmaci
- I disturbi mentali e le condizioni mediche coesistenti non spiegano adeguatamente l’insonnia
Il disturbo viene specificato in base alla persistenza sintomatologica in:
- Episodico: persistenza dei sintomi per almeno 1 mese, ma meno di tre mesi.
- Cronico: i sintomi durano per almeno 3 mesi.
- Ricorrente: due o più episodi nell’arco di 1 anno.
Viene specificato se è presente comorbilità con disturbo mentale non correlato al sonno, se è presente comorbilità con altra condizione medica o con altri disturbi del sonno.
La diagnosi di “disturbo da insonnia” viene assegnata se il disturbo si manifesta come condizione indipendente o in comorbidità.3
L'insonnia e la deprivazione del sonno, se prolungate o croniche, sono associate a difficoltà cognitive, ansia e depressione, abuso di sostanze e alcolici, incidenti stradali, scarse prestazioni lavorative, diminuzione della qualità della vita e aumento del rischio di malattie cardiovascolari, scarsa longevità e mortalità per tutte le cause.2,4
E’ molto frequente trovare condizioni medico generali in comorbilità con il disturbo da insonnia: disturbi del sonno (alterazione circardiana, apnea ostruttiva/centrale del sonno, narcolessia, sindrome delle gambe senza riposo), disturbi sistemici (reflusso gastroesofageo, nicturia, dolore, disturbi motori, fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica, asma, diabete, obesità, patologie oncologiche), disturbi psichiatrici (ansia, disturbo post traumatico da stress, vari tipi di depressione, abuso di sostanze), disturbi neurologici (morbo di Parkinson, emicrania, demenze, cerebrovasculopatie, stroke, neuropatie, trauma cranico), e muscoloscheletrici (osteoartriti, artrite reumatoide).5 Insonnia e condizioni di dolore cronico colpiscono rispettivamente fino al 50 per cento e 31 per cento degli anziani. In uno studio condotto negli Stati Uniti si è potuto constatare che il dolore cronico che affligge metà degli anziani sembra aumentare in modo significativo con il peggioramento del carico di malattia, comportando un disagio emotivo con scadente qualità del sonno e riduzione delle soglie del dolore, sensazione di fatica, aggravamento delle pregresse alterazioni cognitive.6,7 Le condizioni dolorose croniche sono spesso associate a disturbi del sonno, ovvero cambiamenti nella continuità e della struttura del sonno, nonché aumento della sonnolenza diurna.8 Recenti studi hanno dimostrato che l’insonnia è motivo predisponente e modulatore degli stati dolorosi nelle patologie croniche (fibromioalgia, patologie oncologiche, osteoartriti, emicranie) in comorbidità con i disturbi del sonno.9 I disturbi del sonno sono presenti nella percentuale che va dal 67 all’88 per cento dei disturbi del dolore cronico e almeno il 50 per cento degli individui con insonnia, soffre di dolore cronico.10
Il sonno
E’ uno stato fisiologico attivo, ritmico e reversibile, che si accompagna a riduzione della mobilità e della capacità di risposta sensoriale. Sono presenti due tipi di sonno: non Rapid Easy Moviments (nREM) (sonno a onde lente o sincronizzato) composto da 4 stadi con elettroencefalogramma a onde progressivamente più lente fino agli stadi 3 e 4 che caratterizza la completa sincronìzzazione (sonno profondo) e sonno REM (sonno paradosso o desincronizzato) con EEG desincronizzato con attività elettrica corticale simile alla veglia e movimenti rapidi degli occhi. Il ciclo del sonno è costituito dall’alternanza di entrambe le fasi REM e nREM, che si alternano 4/5 volte.11,12 Questa alternanza, secondo la teoria dell’inibizione reciproca, sembra essere determinata da neuroni colinergici (eccitatori) nel tegumento mesopontinio, dette cellule REM-on e neuroni noradrenergici serotoninergici (inibitori) nel locus cereuleus cell REM-off.13,14
Reti neurali e neurochimica del sonno
Il ciclo del sonno è regolato dal nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo; il sistema reticolare a livello del tronco encefalico ha la funzione di mantenere lo stato di veglia (sistema reticolare ascendente attivante) e si divide in due branche: la prima innerva il talamo, la seconda si proietta alle aree laterali del talamo fino alla regione mediale degli emisferi e alla corteccia cerebrale. Quando l’azione della formazione reticolare si abbassa si instaura l’azione del gruppo neuronale del nucleo del rafe che manda impulsi alla corteccia e al talamo, così si istaura il sonno profondo.15 Durante il sonno le due branche sono bloccate dall’inibizione prodotta da i neuroni gabaergici preottici ventrolaterali (VTA) connesse con il tronco encefalico e l’ipotalamo. I due circuiti si inibiscono reciprocamente (modello flip-flop switch).12,15
Recentemente sono state identificate popolazioni contenenti acido gamma-butirrico (GABA) e acido glutammico (GLU) che promuovono la veglia e il sonno. I neuroni NREM GABAergici promuovono il sonno, mentre i neuroni glutamaergici nel VTA promuovono lo stato di veglia tramite proiezioni all'ipotalamo laterale e al nucleo accumbens (Nac). E infine, i neuroni GABAergici situati nel nucleo del letto della stria terminale promuovono la veglia tramite meccanismo oressinergico.16 L’orexina è un neurotrasmettitore eccitatorio prodotto da un clust neuronale ipotalamico che presiede alla regolazione del sonno e dell’appetito. Il sistema dell’orexina svolge un ruolo di neuromodulazione sui sistemi monoaminergici dopamina (DA), norepinefrina, serotoninergici (5HT) e colinergici che sono, come abbiamo visto, anche alla base dell'attivazione della vigilanza. Il deficit di orexina è fortemente implicato negli stati di narcolessia.16
Valutazione dell’insonnia
Nella pratica clinica, quando il paziente lamenta eccessiva sonnolenza diurna, è necessario sottoporlo a uno screening per i disturbi del sonno: la raccolta anamnestica, l’esame obiettivo e la valutazione di disturbi in comorbilità con l’insonnia e successivamente eventuali esami più approfonditi. Le compromissioni diurne più frequenti causate dal disturbo d’insonnia sono astenia, sonnolenza, soprattutto negli anziani quando è presente comorbilità con condizione medica (dolore cronico) o altro disturbo del sonno (es. apnee notturne), disturbi dell’attenzione e dell’umore (DSM V 2014).3
Esistono diverse scale di valutazione per i disturbi del sonno: una delle più valide è la Epwort Sleepiness Scale (Johns M.V. 1991) con un’elevata sensibilità e specificità. Valuta la sonnolenza diurna mediante un questionario di 8 items; i punteggi alti segnalano la presenza di sintomi comportamentali di sonnolenza: rientrano in questa categoria i disturbi del sonno, i disturbi sistemici, comprese apnee ostruttive del sonno, le patologie croniche, gli stati tumorali, eccetera. I punteggi bassi segnalano sintomi di stanchezza, inclusi ansia, depressione, insonnia da condizionamento.17
Neurochimica del sonno e del dolore
La DA è un neurotrasmettitore che ha anche un ruolo importante nella regolazione del ciclo sonno veglia e dei meccanismi della gratificazione. I recettori DA sono molto presenti a livello del sistema di attivazione reticolare ascendente e del nucleo del rafe.18 Le alterazioni indotte dal dolore nella segnalazione DA possono influenzare la modulazione di sonno e veglia nel nucleo del rafe, vista l’abbondanza di neuroni 5-HT e DA. I neuroni 5HT del nucleo del rafe che si attivano durante lo stato vigile possono incorrere in una disregolazione durante il dolore cronico contribuendo ai periodi di perdita di sonno anche a lungo termine.19,20 La privazione di sonno, inoltre, può sottoregolare i recettori DA (D2/D3) nello striato e nel talamo come dimostrato in un recente studio con l’utilizzo di metilfenidato che blocca il trasportatore della DA (DAT).10 Il sonno è considerato come modulatore della funzione del NAc, del dolore e dei sistemi di valenza positiva (gratificazione).21
I farmaci e i peptidi oppioidi svolgono una regolazione dei segnali algici delle vie discendenti. I recettori oppioidi si trovano in più nuclei che regolano attivamente sia il sonno che il dolore, compresi i nuclei soprachiasmatici preottici, che controllano i cicli sonno-veglia e il grigio periacqueduttale, che svolge un ruolo importante nell'inibizione del dolore della via discendente. Questi peptidi (endorfine) rilasciati in modo endogeno possono modulare i meccanismi di traduzione del segnale e i processi intracellulari che portano alla fosforilazione delle proteine con alterazione dell’espressione genica che è alla base dell’analgesia, dei cambiamenti neuroplastici come iperanalgesia, sensibilizzazione, tolleranza modulazione dei ricordi del dolore. Studi sugli animali confermano che la privazione del sonno altera la funzione dei recettori μ e degli oppioidi nei circuiti mesolimbici, diminuisce i livelli basali di oppioidi endogeni e regola i recettori centrali degli oppioidi.10,22,23
Tipi di dolore e insonnia correlata
Il dolore cronico è associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita e crea un circolo vizioso di sofferenza con scadimento della qualità della vita. Benché sia noto che il dolore acuto induca deflessione del tono dell’umore, mentre il dolore cronico induce inizialmente demoralizzazione e successivamente depressione, sono condizioni che possono, comunque comportare e o interferire con i disturbi del sonno. Il dolore cronico e la depressione sono strettamente correlati e condividono le stesse aree e gli stessi meccanismi neurofisiologici del SNC.24
La fibromialgia provoca dolore cronico diffuso, caratterizzato da diminuita soglia del dolore da pressione con iperalgesia e allodinia, scarsa qualità del sonno, affaticabilità, disturbi cognitivi e dell'umore. Recenti ricerche indicano un’anormale percezione del dolore e della sensibilizzazione centrale che caratterizza la fisiopatologia fibromialgica. I dati della polisonnografia mostrano che questi pazienti hanno un sonno a onde corte (ritmi α anormali), indicativi di veglia durante il sonno non-REM. Studi di neuroimmaging suggeriscono che la disfunzione del sonno potrebbe essere non solo una conseguenza del dolore, ma anche patogena. La privazione del sonno in individui sani può causare sintomi simil fibromialgici, tra cui mialgia, dolorabilità e affaticamento.25
Nelle condizioni di dolore acuto sembra che il sonno frammentato aumenti la sensazione dolorosa acuta. Dopo uno studio su pazienti ustionati gravi, è stato dimostrato che la qualità del sonno notturno è un forte predittore dell’intensità del dolore percepito il giorno seguente. Al contrario, l’intensità del dolore durante il giorno non sembrava influenzare la qualità del sonno della notte seguente.26
Nell’emicrania, il dolore e il sonno hanno un rapporto particolare, e in parte controverso; infatti, se da un lato il sonno è poco ristoratore prima e durante l’attacco di emicrania, e la deprivazione di sonno viene individuata come fattore scatenante, dall’altro un sonno stabile ha una funzione terapeutica sull’emicrania e sul dolore recidivante. Studi recenti hanno cercato di spiegare il rapporto emicrania sonno ed è stato ipotizzato un substrato comune a livello delle strutture ipotalamiche e dei neurotrasmettitori dopamina, e serotonina.27
In uno studio sulla popolazione per determinare i fattori psicosociali che predicono il dolore cronico di nuova insorgenza è stato identificato un campione casuale di soggetti provenienti da ambienti socio-demografici diversi; sono stati identificati più di 3000 soggetti che non avevano dolore basale e più di 300 che avevano nuovo dolore muscoloscheletrico diffuso all'esame di follow-up. I predittori più forti erano i sintomi somatici premorbosi, l’andamento della malattia e i disturbi del sonno.28
Trattamenti
I disturbi del sonno, come abbiamo visto, hanno alta prevalenza nelle patologie con dolore cronico e circa metà degli individui con insonnia soffre di dolore cronico. Il dolore cronico non oncologico è comune in tutto il mondo, con una prevalenza stimata che va all’8 al 60%. Entrambi i disturbi hanno un forte impatto sulla qualità della vita, sulla salute dei soggetti affetti e sulla società includendo gli alti costi. Il dolore cronico e il disturbo da insonnia richiedono un approccio multidisciplinare che comprenda trattamento farmacologico e non farmacologico.29
Le linee europee per il disturbo da insonnia hanno dato indicazione come trattamento di prima linea la terapia non farmacologica cognitivo comportamentale (CTB-I) per l’insonnia cronica e per l’insonnia dell’adulto; sempre importante l’osservazione delle regole dell’igiene del sonno. Solo in presenza di inefficacia o rifiuto della CBT-I da parte del paziente si passa alla terapia farmacologica (melatonina 2 mg a rilascio prolungato per un periodo di 13 settimane, Z-drugs (zolpidem, zopiclone) in soggetti di età minore di 65 anni o benzodiazepine a breve/intermedia emivita (triazolam, brotiazolam, lormetazepam) per la durata di 4 settimane o AD con profilo sedativo (trazodone fino a 100 mg die, amitriptilina).30
Conclusioni
Ampi studi longitudinali supportano la relazione reciproca tra i disturbi da insonnia e dolore. I sintomi dell’insonnia aumentano significativamente il rischio di sviluppare dolore cronico in soggetti sani, mentre nei soggetti affetti già da dolore, quest’ultimo non è un forte predittore di nuova incidenza del dolore. Molti studi confermano che la privazione del sonno produce alterazioni iperalgesiche e può interferire con i trattamenti analgesici che coinvolgono meccanismi d'azione oppioidergici e serotoninergici, e predisponga gli individui al dolore cronico o al peggioramento delle condizioni dolorose.9,31
Il dolore cronico e il disturbo da insonnia richiedono un approccio multidisciplinare che comprenda un trattamento farmacologico e non farmacologico adeguati. In base al principio di reciprocità, entrambi i quadri patologici tendono a influenzarsi a vicenda; pertanto, agendo incisivamente su un disturbo, dovrebbe esserci una buona possibilità di migliorare anche l’altro.
Conflitto di interessi
L'autore dichiara che l'articolo è stato elaborato in assenza di conflitto di interessi.
Published
15th June 2022
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