Prospettive post-pandemiche nel settore socioassistenziale. Verso la fine della medicina?
Post-pandemic perspectives in social care. Toward the end of medicine?
Lettura
Pathos 2021; 28, 3. Online 2021, Dec 10
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Ennio Cocco
Psichiatra
Hôpital Dufresne Sommeiller - La Tour (Francia)
Hôpital Dufresne Sommeiller - La Tour (Francia)
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Riassunto
Il dibattito sulle istituzioni residenziali per anziani disabili (RSA) è ridivenuto attuale, nel corso degli ultimi due anni, a seguito delle note vicende pandemiche, che ne hanno messo in evidenza i limiti strutturali. Tuttavia, bisogna tenere presente che mettere a tema la problematica di una riforma di tali istituzioni prescindendo o comunque subordinando a essa la dimensione clinica e psicosociale degli utenti, in costante evoluzione grazie ai progressi della medicina, rischia di generare cambiamenti tecnocratici sostanzialmente avulsi dai bisogni degli utenti e delle loro famiglie.
Summary
The debate about residential institutions for the elderly with disabilities (RSA) is back current in the last two years, as a result of the pandemic, wich highlighted its structural limitations. However, consideration should be given to the problem of reforming these institutions bearing in mind the clinical and psychosocial dimension of users, which is constantly evolving thanks to advances in medicine. Otherwise, the changes would be technocratic and detached from the needs of users and their families.
Parole chiave
RSA, qualità delle cure mediche, disabilità, valutazione
Key words
RSA, health care quality, disability, assessment
Introduzione
Sempre meno sporadicamente di questi tempi capita di imbattersi in articoli e prese di posizione che mettono a tema la questione dell'avvenire delle strutture residenziali per anziani nelle società occidentali post-pandemiche. Questi interventi, in Italia come in altri Paesi, trovano spazio soprattutto - ma non esclusivamente - negli strumenti di informazione propri del settore socioassistenziale.1,2
Non ci si prefigge qui di offrire un apporto "tecnico" al dibattito, riguardante possibili nuove configurazioni di queste strutture, ma piuttosto di evocare, da un punto di vista neuropsichiatrico, alcune questioni preliminari che riguardano il processo di istituzionalizzazione delle persone disabili in generale e degli anziani in particolare, prestando attenzione alla posta in gioco a livello della qualità delle cure mediche che nelle istituzioni residenziali possono essere assicurate o meno.3
Ambiguità dell'istituzione
Quando si procede a istituzionalizzare (processo sempre complesso e non di rado inevitabilmente confuso) lo si fa in un'ottica che si ha l'abitudine di definire "multifattoriale", ottica nella quale gioca un ruolo fondamentale la questione della gestione delle risorse. Altrimenti detto, è abbastanza provato che l’istituzionalizzazione definitiva (quella temporanea resta, nonostante le varie progettualità, più che altro un auspicio) non è dettata puramente (e spesso nemmeno principalmente) da ragioni medico-cliniche (diversamente dall’ospedalizzazione, almeno in teoria) ma da un complesso di fattori anche sanitari, ma soprattutto psicosociali, che sfociano in una situazione di perdita di autonomia. Si noti, au passage, che la perdita di autonomia in passato poteva essere rappresentata anche dalla semplice povertà, come testimonia quel capolavoro dell’architettura barocca settecentesca che è il Real Albergo dei Poveri in piazza Carlo III a Napoli.
Le situazioni di perdita di autonomia, in cui la componente medico-clinica era rappresentata da problematiche neurologiche e/o psichiatriche (in passato la distinzione era certamente assai fluida) trovavano, grosso modo dall'epoca classica fino all'ultimo dopoguerra, la loro soluzione "naturale" nel manicomio.4
Prospettive post-pandemiche
La nuova era post-pandemica che, piaccia o no, si sta instaurando nelle società avanzate, implica inevitabilmente un dibattito sulle realtà che accolgono gli anziani, che sono, in particolare gli anziani fragili in quanto portatori di poli-patologie, i principali bersagli del virus.
In Italia, in particolare, essendovi stati come è noto seri problemi organizzativi che hanno notevolmente complicato la gestione della prima fase della pandemia, sembra giunto il momento di interrogarsi su di una diversa configurazione delle strutture deputate ad accogliere i suddetti anziani, comunemente definite RSA, ovvero residenze sanitarie assistenziali.
Nell'ambito della discussione in corso si va da chi le rifiuta in toto, ritenendo possibile una loro integrale sostituzione con i servizi di assistenza domiciliare,5 a chi suggerisce politiche di down sizing associate a una maggiore modularità.6 In genere queste prese di posizione sono accomunate da una preoccupazione, più o meno esplicita, di "demedicalizzazione".
Quando si parla di RSA, si evoca senza dubbio un universo eterogeneo, tenuto conto tra i tanti elementi (la loro natura giuridica ad esempio) anche del fatto che queste strutture, da almeno due o tre decadi, "drenano" situazioni provenienti da altri settori quali la psichiatria,7 la disabilità intellettiva,8 o ancora l'area sanitaria neurologica e/o riabilitativa delle patologie cronico-degenerative.9 Anche se una riflessione sulle RSA appare inevitabile, dovrebbe essere chiaro come concentrarsi innanzitutto su queste istituzioni rappresenti una scelta ideologica e politica precisa, che va tra l'altro nella direzione opposta a quella perseguita sia pure utopicamente dalla moderna psichiatria sociale. Del resto, a proposito di controtendenze in atto in materia psichiatrica, si potrebbe citare anche l'uso sempre più disinvolto che viene fatto, mediaticamente e non solo, dell'acronimo TSO (trattamento sanitario obbligatorio), misura medico-psichiatrica da sempre normata in maniera rigida a tutela e garanzia della libertà individuale.
In ogni caso, per quanto riguarda il dibattito che si potrebbe ironicamente chiamare "strutturalista" sulle RSA, si può osservare che impostare la discussione a partire dai contenitori rischia di alimentare la falsa idea, o comunque l'a priori ideologico, per cui costruire dei buoni contenitori rappresenti la soluzione del problema, iusta la fede organizzativa che è oggi il credo dominante, la vera religione del nostro tempo.
Sussidiarietà
Occorre invece (niente di nuovo sotto il sole) partire dalle persone e dai loro bisogni (se possibile espressi più che interpretati) e, come conseguenza di questi, dalle competenze dei tecnici e da ciò che la società (dalla comunità se si preferisce) è in grado di creare con dinamiche bottom-up. Chi sostiene che l'Italia ha (tanto per cambiare) un ritardo da recuperare in termini di istituzionalizzazione degli anziani, incorre probabilmente in un errore di prospettiva. Infatti, una percentuale relativamente bassa di anziani istituzionalizzati (soprattutto al Sud) significa un ruolo supplente della famiglia e della società ancora forte (l'Italia dispone di meno della metà dei posti-letto disponibili in Francia, con una distribuzione per Regione che va dai 4,1 posti letto ogni 100 anziani residenti in Piemonte ai 0,7 della Campania).10
Bisogna forse riscoprire una logica di sussidiarietà, tanto più che in Italia esiste in tutto il settore socioassistenziale una notevole pluralità di attori, rappresentata soprattutto da Istituti o Fondazioni del privato sociale, il cui apporto molto consistente andrebbe ulteriormente valorizzato. Almeno alcune di queste realtà dispongono di Direzioni Mediche, e dunque di una filosofia della cura che per semplicità si chiamerà tradizionale, il che permette di mantenere un nesso con la clinica che altrimenti potrebbe andare facilmente perso, come il contesto francese del medico-sociale mostra abbastanza chiaramente.
Come è stato giustamente notato, sempre più i cronicari, grazie ai progressi della medicina, sono chiamati ad accogliere malati neurologici gravi portatori di patologie potenzialmente algogene, che occorre conoscere e accompagnare, a partire dalle differenti professionalità.11 Non solo la sclerosi laterale amiotrofica o gli stati di minima coscienza,12 ma anche altre malattie neurodegenerative che possono associarsi a dolore neuropatico quali, per limitarsi aneddoticamente a casi recentemente pervenuti all’osservazione di chi scrive, la leucodistrofia metacromatica o l’atassia di Friedreich o ancora l'atassia associata a deficit mitocondriali (MIRAS).
Un nesso solido con la clinica, capace di garantire l'accesso alle cure a questi pazienti, si trattasse anche solo di una banale elettromiografia, resta fondamentale ma può spesso diventare nei fatti assai problematico.
Conclusioni
Al di là degli slogan, occorre in sintesi salvaguardare quanto più possibile la specificità della presa in carico della persona; basti pensare alla filosofia pionieristica degli equivalenti delle RSA in Svizzera Romanda, gli EMS,13 storicamente distinti in geriatrici e psicogeriatrici, come a voler dare a priori un riconoscimento alla complessità della gestione della salute mentale dell'anziano, in cui - come è noto - la problematica algologica gioca un ruolo chiave. Altrimenti detto, occorre, preservando per quanto possibile la dimensione clinica (e riabilitativa), mantenere il paradosso di un’attitudine se non anti-istituzionale comunque meta-istituzionale, che guardi cioè all’istituzione come a un mezzo e non come a una soluzione in sè, senza avere paura delle parole (case di riposo, ospizi, gerontocomi, infermerie per cronici) rimpiazzate nel tempo da una burocrazia cosmetica che delinea o progetta a suon di sigle una realtà che finisce per rimanere virtuale.
Non è più questione di demedicalizzare (qualsiasi cosa si intenda con questo termine) ma di tutelare il diritto delle persone alle cure. Per evitare una deriva che conduce a una sorta di sanitarizzazione puramente amministrativa, fortemente antimedicale (secondo l'auspicio formulato da Carlson nel suo noto e distopico testo, espressamente evocato nel titolo di questo scritto)14 e proprio per questo anche antiscientifica.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che l'articolo non è sponsorizzato ed è stato redatto in assenza di conflitti di interesse.
Published
10th December 2021
Bibliografia
1) Minnetti S. Come riformare le Rsa dopo la pandemia.Vita International 2021, 05 novembre: http://www.vita.it/it/article/2021/11/05/come-riformare-le-rsa-dopo-la-pandemia/160943/.
2) Lespez V. (2021) Le "laboratoire" de l'Ehpad "de demain" lancé le 12 juillet, Gerontonews 2021: https://www.gerontonews.com/nostory.php?story=CZ1QVF49I.
3) Kapp M.B. Nursing Home Culture Discourages Physician Involvement Arch Intern Med. 2010; 170 (15):1405-1406. doi:10.1001/archinternmed.2010.277.
4) Cocco E. (1990) Un progetto di follow-up retrospettivo dei pazienti ospedalizzati al San Martino di Como provenienti dai Comuni attualmente costituenti la U.S.S.L. n°14 di Merate (CO). (Manoscritto non pubblicato).
5) ANFFAS. La strage nelle RSA ennesimo segno di un modello da superare. Redattore sociale 2020, 16 aprile: https://www.redattoresociale.it/article/notiziario/la_strage_nelle_rsa_ennesimo_segno_di_un_modello_da_superare_.
6) Franchini R. Le RSA: se, per chi, come… Welforum 2020, 26 novembre: https://welforum.it/il-punto/le-residenze-dopo-la-pandemia/le-rsa-se-per-chi-come/.
7) Priebe S., Turner T. Reinstitutionalisation in mental health care. BMJ 2003; 326: 175-6.
8) HaBler T, Thimm A, Dieckmann F. Relocations of older persons with intellectual disability: A quantitative analysis Z. Gerontol Geriatr. 2019 52: 235-240. doi:10.1007/s00391-019-01535-1.
9) Heffels J.C.F, Everink IHJ, Oosterloo M, Roos RAC, Schols JMGA. Measuring the quality of care in nursing home residents with early-onset neurodegenerative diseases: a scoping review BMC Palliative Care (2020) 19:25.
10) Pasquinelli S. Dopo la Strage. Come ricostruire il futuro delle RSA. Welforum 2020, 4 maggio: <https://welforum.it/il-punto/le-residenze-dopo-la-pandemia/dopo-la-strage-come-ricostruire-il-futuro-delle-rsa/.
11) Arumugam, Mac Dermid JC, Grewal R, Uddin Z. A structured classification of the types of pain research studies accessed by different health professionals involved in pain management British Journal of Pain 2020, 14 (4) 227-237.
12) Giunco F. Oltre la pandemia. Riflessioni intorno alle residenze per anziani. Welforum 2021, 30 giugno: https://welforum.it/il-punto/le-residenze-dopo-la-pandemia/oltre-la-pandemia-riflessioni-intorno-alle-strutture-residenziali-per-anziani/.
13) Cocco E. A propos du Prix Jean Wertheimer. BMS 2018; 99 (35):1142.
14) Carlson RJ. The End of Medicine. Wiley-Interscience, New York 1975.