Dolore lombare: evidenze dalla pratica clinica. Studio osservazionale longitudinale su 182 pazienti - Pathos

Le osservazioni circa l’eziologia del mal di schiena dimostrano quanto improbabile sia che il mal di schiena possa essere determinato da discopatia o stenosi del canale spinale. A prescindere dalle diagnosi formulate, ogni caso studiato ha mostrato alterazioni più o meno importanti, riferite alla funzione meccanica di piedi e arti inferiori con inevitabili ricadute sugli equilibri di bacino e rachide. In particolare, lo stato di alterazione è da riferire al tono della muscolatura direttamente coinvolta nella strutturazione dell’arco plantare, nell’allineamento di tibia e femore, nell’equilibrio del bacino e nella strutturazione delle curve fisiologiche del rachide. È infatti frequente imbattersi in casi di crollo funzionale dell’arco plantare, intrarotazione delle ginocchia, fuoriasse del bacino e perdita delle curve fisiologiche del rachide. Ad apparire quindi come dolenti si sono rivelati sempre i distretti muscolari maggiormente coinvolti nell’alterazione (stabilizzatori latero-posteriori: elevatore lungo delle dita del piede, peronei, tibiale, vasto laterale, tensore di fascia lata, gluteo medio). In alcun caso si sono osservati segni di sofferenza neuropatica (dolenzia tronculare) o radicolare (dolenzia metamerica). Quando presenti, pertanto, le forme di sofferenza discale (disidratazione, protrusione, erniazione ed estrusione) si ritiene siano da considerarsi sempre non come “causa di dolore”, ma come semplice “conseguenza” di un’alterazione meccanica: l’adattamento della colonna vertebrale agli squilibri in carico a piedi ed arti inferiori, pone le basi per una graduale perdita delle curvature fisiologiche, esponendo i dischi a un progressivo aumento dei carichi verticali.

Non è un caso, infatti, che il dolore sia solito apparire dapprima in prossimità della regione sacroiliaca, irradiato alla porzione laterale del gluteo, con un'ingravescenza della sintomatologia che coinvolge peronei, elevatore lungo delle dita del piede e, solo in ultima analisi, la parte superiore della coscia con tensore di fascia lata, bicipite femorale e vasto laterale.

Considerata la frequente condizione di retropulsione del bacino e il conseguente adattamento del rachide (verticalizzazione), la dolenzia determinata da posizione seduta prolungata e/o flessione in avanti del tronco, non è quindi da ritenere tipica di una discopatia o stenosi del canale vertebrale, ma semplicemente l’espressione di una incapacità della muscolatura lombare di sopportare lo stress ingenerato dalla malsana posizione assunta. Se poi si considera che la compressione midollare (stenosi) non è in grado di produrre dolore ma, tutt’al più, un riferimento extrasegmentale della parestesia 15,16 debolezza muscolare  con andatura spastica (lesione del primo motoneurone) e risposta riflessa plantare estensoria, sarà più semplice concepire dolenzia (urente), perdita di sensibilità e formicolio, come probabilmente dipendenti da una condizione di rigidità cronica in carico a un determinato gruppo muscolare in evidente stato di alterazione funzionale (per effetto dello stato compressivo e vasocostrittivo).  

Di sicuro interesse appare  che tanto è maggiore è l’astensione dell’area in stato di alterazione, maggiore è la percentuale di presenza dei SI1:

Considerato quanto sopra, l’ipotesi di definirli biomarcatori della disfunzione motoria può certamente essere avallata. Approfondirne la conoscenza, può aiutare a prevenire l’insorgenza del dolore ovvero consentire la strutturazione di un idoneo programma di recupero funzionale, così evitando inutili, costosi, spiacevoli e spesso dannosi protocolli farmacologici, talora supportati da altrettanto inidonei protocolli di terapia fisica e strumentale.

Sebbene dolorosa per il paziente e faticosa per il terapista, la pratica manipolativa condotta si è rivelata estremamente utile nel trattamento di lesioni acute o croniche.

L’intervento neuromuscolare atto a produrre iperemia meccanica (eventuale aumento della flogosi), provocando vasodilatazione di cute e tessuti profondi, facilitando l’eliminazione delle sostanze infiammatorie. Assunto che le strutture viscoelastiche posseggono la proprietà di scivolamento e isteresi (capacità di reagire a una stimolazione), l’applicazione di una forza adeguata sfrutta il fenomeno del flusso viscoso relativo alle strutture del tessuto connettivo.

Le manovre articolari, sono state utilizzate in tutti pazienti con limitazioni fisiologiche di movimento vertebrale, generalmente associate a dolore vertebrale spontaneo e a sintomatologia segmentaria (25 casi pari al 13,7% del campione), anche in piena fase infiammatoria. Condotte sulle zone direttamente interessate dalla lesione, hanno consentito un immediato ripristino della capacità escursionale articolare con conseguente miglioramento della sintomatologia dolorosa riferita . Il movimento ripetuto tipico della mobilizzazione ed il rapido gesto manipolativo, inoltre, hanno avuto efficacia riflessa nei confronti dei muscoli intrinseci paravertebrali, così vincendo lo stato tensivo che è proprio dell’articolazione quando viene portata nei gradi massimi di escursione, con o senza movimento finale di thrust (risolutivo in 25 casi, pari al 13,7 per cento dei pazienti).

Dalla disamina dei dati raccolti con il presente studio, risulta evidente che:

E' opinione degli autori, a differenza di quanto affermato nelle linee guida pratiche pubblicate congiuntamente dall'American College of Physicians e dall'American Pain Society nel 2007 (volte a citare solo alcune buone evidenze che supportano la terapia manuale per la lombalgia in fase subacuta e cronica), che non solo è possibile ottenere un recupero pieno della capacità funzionale in totale assenza di dolore in fase acuta (ottenuto in 106 casi su 182, pari al 57,7% dei pazienti), ma si va ben oltre le “alcune buone evidenze” quandanche si parli di fase subacuta e cronica (di 76 casi su 182, solo 5 pazienti – pari al 2,7% – hanno denunciato dolenzia al follow-up). Sicuramente determinante, per la strutturazione di un protocollo di lavoro assolutamente valido ed efficace, appare la classificazione dei pazienti in relazione alla tipologia di dolore manifestato.