La sindrome dolorosa miofasciale - Pathos

Nel 1994 la commissione per la tassonomia della IASP (International Association for the Study of Pain) ha definitivamente riconosciuto la peculiarità di questa sindrome (codice X33.X8a), differenziandola anche dalla sindrome fibromialgica primaria, con la quale spesso viene confusa.

La sindrome dolorosa miofasciale comprende un vasto ed eterogeneo gruppo di patologie muscolari che si presentano con dolore muscolare continuo, associato a contrattura, limitazione funzionale e, occasionalmente, a sintomatologia di tipo nevralgico (parestesie, formicolio e disfunzione vegetativa). Ciò che caratterizza questa condizione sono i trigger point (TP) che possono essere definiti come focus di iperirritabilità circoscritto e ben definito, la maggior parte ben identificabile. La digitopressione determina dolore intenso con fenomeni di iperpatia, quali smorfia facciale e retrazione della parte stimolata. Il dolore evocato è un dolore riferito, perché viene percepito in aree ben definite, dette aree bersaglio o zone di riferimento (target area), non in continuità topografica con il punto stimolato.

Attivi: sono responsabili della sintomatologia clinica; associati al dolore a riposo o a un dolore da eccessivo stiramento del muscolo.

Latenti: causano limitazioni nei movimenti e debolezza; il dolore non è presente ma viene evocato solo in seguito a una moderata pressione in un punto del muscolo.

Le nostre conoscenze sui trigger point sono in gran parte dovute al lavoro pionieristico di Kellgren7,10,11 che ha studiato gruppi di pazienti con dolori continui e molto estesi, la cui origine poteva essere riferita a uno o due muscoli che presentavano aree molto sensibili.10

Le cause più riconoscibili per lo sviluppo di trigger point sono traumi alle strutture miofasciali, sovraccarico muscolare, microtraumi (di solito ambito lavorativo), eccessivo uso dei muscoli meno sfruttati.12,13

Benché occasionalmente la MPS possa essere attribuita a un movimento di torsione o tensione eccessiva, o a un evidente trauma, spesso non è dimostrabile alcun evento responsabile e si osserva che il paziente è impreciso riguardo alla data esatta dell'insorgenza del dolore. Il punto iniziale in cui avviene lo stress o il trauma può estendersi a vari muscoli che possono contenere gruppi di TP ipersensibili. La fase iniziale che porta alla formazione di un TP può essere spiegata dal circolo vizioso di cui entrano a far parte la contrazione muscolare, il rilascio di sostanze algogene, la sensitizzazione dei nocicettori muscolari e l'attivazione della risposta vasoattiva simpatica.

Sono inoltre da esplorare le cicatrici di pregressi interventi laparotomici, spesso sede di punti trigger, in grado di irradiare dolore ai lombi e a distanza oltre qualsiasi distribuzione segmentaria.14

Sinteticamente: rassicurare il paziente, favorire il rilassamento muscolare e ripristinare un buon livello di forma fisica, correggere le disfunzioni motorie e ridurre il dolore.16 E’ importante informare il paziente della sua patologia, rassicurandolo sulla non malignità della stessa e sulla necessità di ridurre gli stress e di cambiare abitudini alimentari e di vita scorrette.

L'obiettivo primario è proprio quello di restituire al paziente la più alta capacità funzionale possibile, riducendo il dolore, il quantitativo di farmaci assunti, aumentando il livello di attività e modificando il comportamento di rinforzo del dolore.

La cura del dolore miofasciale attraverso il blocco o la disattivazione dei punti trigger costituisce uno dei problemi più frequenti nella pratica quotidiana. L'alta percentuale di risultati positivi del trattamento, associata alla relativa facilità della tecnica antalgica, costituisce grande soddisfazione professionale. Anche la terapia fisica (massaggi, esercizi di allungamento), la terapia con analgesici non steroidei e adiuvanti per via endoculare.17 lo stiramento del muscolo e spray refrigerante (stretch and spray) e lo stiramento con iniezione del TP (stretch and inject) possono essere di ausilio.18-20

La terapia neurale è basata sulla teoria che un trauma possa produrre alterazioni di lunga data nella funzione elettrochimica dei tessuti. Una terapia neurale iniettiva correttamente applicata può spesso, immediatamente e in modo definitivo, risolvere una malattia cronica di lunga data e un dolore cronico. Questo tipo di guarigione istantanea è appunto conosciuta come “reazione lampo” o come “fenomeno di Huneke”. La cicatrice è considerata, nel gergo terapeutico neurale, come “campo d'interferenza”.21-24

Per ottenere risultati ottimali, è importante eliminare completamente tutti i punti di ipereccitabilità che producono dolore. Dopo aver informato il paziente su diagnosi, tipo di trattamento, sicurezza e risultati attesi e dopo aver ottenuto il consenso, si procede al blocco. Tutti i TP reperiti nella fase diagnostica devono essere già segnati con una matita dermografica. Si disinfetta la cute con una base di ammonio quaternario, si immobilizza il TP da un lato e dall'altro con le dita e si procede all'iniezione. L'ago penetrante nel TP evoca, in genere, iperestesia e dolore, sia localmente, ma anche nell'aria di riferimento (target area). La lunghezza dell'ago deve essere adeguata al muscolo da trattare. La qualità dell'ago è importante e per evitare i danni al paziente e sequele medico-legali è consigliabile impiegare sempre aghi di qualità.

La dose di anestetico, di solito levobupivacaina 0,25% per ogni punto, è di almeno 1-2 ml di soluzione più un adiuvante, di solito clonidina e cortisone (steroide idrosolubile).19,27

Assolutamente da bandire sono i cortisonici di tipo "deposito" o "a cessione prolungata" che, contenendo tra gli eccipienti sostanze irritanti e non facilmente assorbibili finiscono per aumentare la dolorabilità locale, spesso causando fastidiose reazioni da corpo estraneo.

Le controindicazioni a questo uso degli anestetici locali sono scarse; reazioni allergiche agli AL sono estremamente rare. Può verificarsi, specie nelle donne feconde, una rhexis venulare che conduce alla formazione di ematomi; le infiltrazioni saranno naturalmente da evitare nei malati che soffrono di malattie emorragiche.

La formazione di un ematoma praticamente vanifica l'azione antalgica degli anestetici locali: infatti, nel sangue sono presenti numerose sostanze attive in senso algogeno, le quali sono responsabili del dolore, di una ecchimosi o di un ematoma

Uno degli interrogativi che spesso si pone è per quanto tempo e con quale frequenza bisogna infiltrare i TP.

La risposta non è semplice e soprattutto non è unica. Tutto dipende dal miglioramento clinico del paziente. Si può iniziare con un'infiltrazione alla settimana, ma appena il paziente migliora si può allungare l'intervallo fino a quando il dolore non si ripresenti. In alcuni casi, il dolore scompare per un lungo periodo dopo un'unica infiltrazione; in altri casi, le infiltrazioni devono essere ripetute, a distanza di 2-3 giorni, per 3-4 volte.

In sintesi, nelle patologie dolorose muscoloscheletriche è sempre necessaria la ricerca di trigger point e relative target area risolvibili con banali blocchi antalgici al fine di evitare al paziente un iter terapeutico più doloroso della patologia stessa (intervento chirurgico).

Si può proporre un parallelo con i punti di agopuntura. A questo proposito si può affermare che, quando si usano gli aghi, l'agopuntura è pressoché indistinguibile dalla terapia dei punti trigger.