Dolore lombare cronico: trattamento con radiofrequenza pulsata - Pathos

Il dolore lombare cronico (LBP) è associato a svariate condizioni non suscettibili di trattamento chirurgico, come la sindrome faccettale, disfunzioni dell’articolazione sacroiliaca, eccetera.1,2 Le faccette articolari sono fonte di dolore nel 15 per cento dei casi di dolore lombare cronico.3 La disfunzione dell’articolazione sacro-iliaca interessano il 10-25 per cento dei pazienti affetti da dolore lombare.4 In questi pazienti, le opzioni terapeutiche si basano su un approccio multimodale a gradini che include riabilitazione, terapie fisiche e farmacologiche.5,6 L’uso di terapie mininvasive come infiltrazioni locali, neurotomia della branca mediale, peridurali antalgiche e radiofrequenza pulsata (RFP) sono considerate come secondo approccio nel trattamento multimodale.7,8

La PRF è stata usata come trattamento di varie sindromi dolorose, con effetti clinici positivi sulla nevralgia trigeminale, nevralgia occipitale, dolore alla spalla, pubalgia, artrosi del ginocchio e dolore alla caviglia.9-12 Questa tecnica si basa sull’applicazione diretta di un campo elettromagnetico sulle fibre sensitive e i relativi effetti neuromodulatori e biologici, in apparente assenza di effetti collaterali.13,14 Nonostante l’ampio utilizzo della PRF nel trattamento del dolore lombare cronico, i dati riguardanti l’efficacia sono contrastanti.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una prima visita (V0), in cui sono stati registrati i dati anamnestici, i referti degli esami ematochimici e strumentali, i valori di NRS, i risultati dei questionari “neuropatic pain four questions” (DN4) e “Roland Morris Disability Questionnaire” (RMDQ). A tutti i pazienti è stata prescritta terapia medica in base alla scala OMS paracetamolo, Fans, farmaci adiuvanti e oppioidi deboli in base al livello di dolore). I pazienti sono stati sottoposti a un test anestetico diagnostico sotto guida fluoroscopica, una riduzione del 50% del valore di NRS è stato considerato diagnostico per la sindrome faccettale15 e una riduzione del 75% del valore di NRS è stato considerato diagnostico di disfunzione acroiliaca.16,17 E’ stato eseguito in sala angiografica, sotto guida fluoroscopica TC cone beam, un trattamento di PRF una settimana dopo il blocco diagnostico. Nei pazienti affetti da sindrome faccettale il trattamento è stato eseguito sulle fibre nervose della branca mediale al livello vertebrale corrispondente al dolore e al livello vertebrale superiore.18 Nei pazienti affetti da disfunzione dell’articolazione sacroiliaca il trattamento di PRF è stato eseguito sulle fibre nervose della branca mediale L5-S1 e sulla branca sacrale laterale a livello del primo e secondo forame sacrale.19,20 In entrambi i casi è stato identificato il punto con ago 22G 100mm, dopo aver registrato i valori di impedenza e dopo aver eseguito le stimolazioni sensitive e motorie di controllo, sono ostati erogati, 600 impulsi a 45 Volt raggiungendo una temperatura massima di 42 gradi centigradi per ogni punto, in modalità pulsata. I valori di NRS, DN4 e RMDQ sono stati raccolti in una seconda visita (V1) due mesi dopo la prima. Il gruppo storico di controllo includeva 100 pazienti trattati tra gennaio 2016 e dicembre 2018 con la sola terapia medica nello stesso centro e per la stessa patologia. Il confronto tra il gruppo di studio e il gruppo di controllo storico è stato effettuato ricorrendo al test di Mann-Whitney e al test dei ranghi di Wilcoxon per le variabili non parametriche e al test esatto di Fisher per le variabili dicotomiche. E’ stato considerato significativo un p-value <0,05. E’ stato utilizzato un livello di confidenza 80% e intervallo di confidenza 5%. I test statistici sono stati effettuati ricorrendo al pacchetto statistico SPSS 25.

Sui 140 pazienti, sono stati registrati valori di DN4 a V0 pari a 2,46±1,86 e pari a 1,56±1,53 a V1, con un delta tra V0 e V1 pari -0,73±0,8 nel gruppo di controllo e un delta DN4 tra V0 e V1 pari a -1,32±1,1 nel gruppo di trattamento (p<0,005) (Figura 2).

I benefici, in termini di dolore, apportati dalla terapia con radiofrequenza pulsata nel dolore lombare cronico hanno durata variabile, da 3 a 16 mesi nel dolore lombare cronico associato a sindrome faccettale21-25 e da 6 a 12 mesi nel dolore lombare cronico con coinvolgimento dell’articolazione sacroiliaca.26-28 Lo scopo dello studio era di verificare l’efficacia della terapia con radiofrequenza pulsata associata a terapia medica. Il dolore è stato valutato attraverso i valori di NRS. I risultati hanno mostrato una riduzione dei valori di NRS di circa il 39% tra V0 e V1 nei pazienti trattati (riduzione media di 2,87 punti di NRS) e nel gruppo di controllo una riduzione di circa il 24% (riduzione media di 1,81 punti di NRS). I risultati mostrano un’elevata deviazione standard del valore di NRS (DS 1,18 a V0 e 1,7 a V1). Questi risultati possono essere correlati a caratteristiche psicometriche del paziente (livello di sopportazione del dolore, livello culturale, carattere, attitudine al dolore.)29 Circa il 40 per cento dei pazienti nel gruppo di trattamento ha riportato un aumento dei valori di NRS nei giorni immediatamente successivi alla procedura.

Quest’aumento non è stato percepito come debilitante e non ha richiesto ulteriore terapia farmacologica. Pazienti nel gruppo di trattamento a V1 hanno riportato valori di NRS invariati o ridotti rispetto a V0; in nessun caso i valori sono aumentati. Nel gruppo di controllo due pazienti hanno riportato valori invariati di NRS tra V0 e V1 e in un unico caso valori di NRS sono aumentati. Questi risultati possono essere giustificati dagli effetti collaterali relativi all’uso dei farmaci, che possono aver distorto la percezione di efficacia della terapia medica. Gli effetti collaterali come vertigini, capogiri e nausea sono stati riportati dai pazienti che assumevano adiuvanti farmacologici come gabapentinoidi per trattare la componente neuropatica e da quei pazienti che assumevano oppioidi.

Nel gruppo di controllo, 17 pazienti hanno presentato valori invariati di RMDQ tra V0 e V1; in nessun caso sono stati rilevati valori aumentati. Molti autori ritengono che l’RMDQ sia più sensibile nel rilevare cambiamenti nella limitazione funzionale rispetto ad altri test.30-32 Il cambiamento nello score, identificato nei gruppi di studio, ben correla quindi con un miglioramento nel grado di disabilità.

Un’osservazione va fatta sulla metodica di esecuzione della procedura: l’uso di un fluoroscopio TC cone beam ha permesso una maggiore precisione nell'esecuzione e, in caso di dubbio nelle proiezioni antero-posteriori o laterali, è stato possibile eseguire velocemente scansioni TC e ricostruzioni 3D con eccellente risoluzione spaziale e contrastografica che ha permesso di ottimizzare la visualizzazione delle strutture target e la posizione dell’ago-elettrodo senza esporre il paziente a una dose eccessiva di raggi X, in quanto questa tecnologia è stata messa a punto per minimizzare l’emissione dei raggi X per maggiore sicurezza sia del paziente sia dello staff sanitario.33-35

I risultati ottenuti hanno mostrato un migliore outcome nei pazienti trattati con PRF in termini di livello di dolore, riduzione della componente neuropatica, dove presente, riduzione della disabilità rispetto al gruppo di controllo. Non sono stati riportati effetti collaterali nel gruppo di trattamento né complicanze durante l’esecuzione della procedura. Unico dato rilevante, in termini di effetti avversi, è stato il temporaneo aumento dei valori di NRS riportati da circa il 40 per cento dei pazienti nel gruppo di trattamento, durato pochi giorni e che non ha richiesto terapia aggiuntiva.