Analgesia peridurale segmentaria nel travaglio di parto - Pathos

Il dolore da travaglio di parto, perfetto esempio di dolore acuto nel quale sono presenti le componenti somatica, viscerale e riferita, apre all'algologo un vasto campo di studio e ampie possibilità terapeutiche. L'analgesia epidurale in travaglio di parto presenta, tuttora, alcune limitazioni correlate sia al possibile blocco motorio prodotto dagli anestetici locali (AL) in grado di interferire variamente sul decorso del parto, sia ai potenziali effetti tossici materno-fetali indotti dall'eventuale passaggio in circolo dei farmaci utilizzati. Dal punto di vista clinico, la tecnica applicabile con i migliori risultati è la peridurale segmentaria e la CSE (anestesia combinata spinale-epidurale); il miglioramento tecnologico si traduce essenzialmente in una riduzione degli effetti collaterali.

Agli AL si possono associare, come adiuvanti, gli oppiacei e gli alfa-2-agonisti intratecali.

Childbirth pain is a perfect example of acute pain as somatic, visceral and related components are present. This kind of pain opens up a wide field of study and wide therapeutic possibilities to the algologist. Epidural analgesia in childbirth still presents some limitations, related both to the possible motor block produced by local anesthetics (LAs); they are able to interfere variously on the course of childbirth, as well as potential maternal-fetal toxic effects induced by the possible passage in circulation of the drugs used. Clinically, the best applicable technique is the segmental peridural and the CSE (combined spinal-epidural anesthesia); the technological improvement essentially translates into a reduction of the side effects.

Il dolore somatico è dovuto alla compressione, alla dilatazione e allo stiramento delle strutture che fanno parte del perineo e della vulva e, solitamente, si evidenzia nel periodo espulsivo. L'area perineale è innervata dalle fibre sensitive del plesso pudendo, le cui radici entrano nei cordoni posteriori del midollo a livello dei segmenti sacrali S2-S4.4

Una spiegazione del meccanismo di insorgenza del dolore riferito è che sia l'utero, sia alcune strutture somatiche (per esempio la parete addominale) si dividono lo stesso pool neuronale.6,7

Per quanto riguarda gli oppioidi, al di là delle solite controversie legate al modo di somministrazione, al dosaggio e a eventuali associazioni con AL,34,35 potrebbero interferire sulla progressione del travaglio o attraverso effetti sui centri spinali che controllano la contrattilità uterina o attraverso una diminuizione della secrezione endogena di ossitocina.36

La clonidina non interferisce direttamente con l’attività contrattile uterina, ma potenzia l’azione degli AL e degli oppioidi, sia in epidurale che in spinale.37-39 L’uso di ossitocina è strettamente correlata all’analgesia regionale.40,41 Poiché l’uso di ossitocina è spesso associato a travagli dolorosi, l’analgesia regionale può essere pianificata prima della somministrazione dell’ossitocina.42,43 L’infusione di fluidi prima dell’analgesia regionale può ridurre transitoriamente l’attività contrattile dell’utero.44

La rapida espansione del volume plasmatico può causare un improvviso rilascio di fattore natriuretico atriale o agire direttamente sui vasi uterini causando il rilascio di peptidi vasoattivi. Il fattore natriuretico può causare vasodilatazione, natriuresi e diuresi, inibendo la secrezione o l’azione dell’angiotensina II e della noradrenalina45 ed è anche un potente inibitore della contrattilità uterina.46

Il dolore del I stadio è provocato dalle contrazioni uterine che causano l’appiattimento dell’angolo cervico-vaginale e la dilatazione della cervice con azione di distensione del piano perineale.49,50 In parte è anche dovuto all’ischemia del miometrio della cervice causata dalle contrazioni e dall’azione vasocostrittrice provocata dall’iperattività simpatica.51,52 Nel I stadio, oltre alla componente viscerale, è presente una minima componente somatica dovuta alla distensione e alla dilatazione dei muscoli, dei ligamenti pelvici e della vagina modulato, oltre che dalle fibre C amieliniche, dalle fibre A delta, mielinizzate.53 Man mano che si passa al II stadio, il dolore somatico diventa preponderante rispetto a quello viscerale. La parte presentata del feto distende le strutture della pelvi e del peritoneo. La progressione provoca lo stiramento della fascia cutanea della vagina e delle strutture adiacenti (uretra, vescica, muscoli pelvici, peritoneo, ligamenti uterini).4 Questa differenziazione del dolore nei due stadi del travaglio è fondamentale per la conduzione farmacologica dell’analgesia, in quanto il dolore viscerale è sensibile agli oppioidi, mentre l’utilizzo dell’anestetico locale trova la sua collocazione nel trattamento del dolore somatico (Tabella 1). L’analgesia sequenziale selettiva si basa su di un approccio, appunto sequenziale che tiene in considerazione le caratteristiche del dolore durante il travaglio (che ha due fasi distinte, viscerale e somatica) e la selettività farmacologica. L’uso dell’anestesia combinata (CSE) spino-epidurale, mette in pratica questo concetto. Nel I stadio del travaglio si utilizzano oppioidi per via subaracnoidea associati alla clonidina,54 mentre nel II stadio del travaglio si utilizzano anestetici locali per via epidurale a bassa concentrazione. Il passaggio dal primo tipo di trattamento al secondo, e va condotto attraverso il monitoraggio delle caratteristiche cliniche del dolore. La selettività dell’approccio riguarda i differenti recettori e le fibre nervose interessate nelle due fasi del travaglio di parto: nel I stadio del travaglio il blocco dei canali del sodio e del potassio con gli oppioidi e la clonidina; e il blocco fasico dei canali del sodio nelle fibre delta e C con la bupivacaina o la ropivacaina. La selettività farmacologica degli oppioidi e della clonidina sui loro recettori consente l’uso sinergico dei due farmaci utile per ridurre il dosaggio di entrambi e di minimizzare gli effetti collaterali.55 Inoltre, nel II stadio del travaglio l’azione sinergica della clonidina e degli anestetici locali in grado di produrre un blocco fasico (come bupivacaina e la ropivacaina) consente l’uso di basse concentrazioni di quest’ultime senza modificare la funzione motoria e il grado di anestesia. Per via subaracnoidea si utilizzano 15 µg di clonidina associata a 10 µg di sufentanil o fentanyl, mentre per il trattamento del dolore somatico  ropivacaina (0,1% 10 ml ) per via epidurale.

Questo garantisce un’analgesia con caratteristiche ideali e sicura, consentendo di passare all’anestesia quando questo viene richiesto dalle situazioni cliniche.

Un'analgesia CSE ben condotta che usi l’associazione farmacologica oppioide e un adiuvante, la clonidina, per via subaracnoidea e basso dosaggio di AL a rapida azione è efficace e sicura per ottenere un agevole e soddisfacente controllo del dolore per tutto la durata del travaglio e del parto vaginale spontaneo, apportando notevoli benefici sia alla madre che al feto (Tabella 3).

L’analgesia con CSE nel travaglio tende oggi a privilegiare un approccio plurifarmacologico tale da permettere l’impiego di basse concentrazioni e bassi dosaggi di farmaci, ottenendo un efficace controllo del dolore con minimi effetti collaterali. Combinare farmaci con meccanismi e siti d'azione differenti produrrebbe un miglior sollievo dal dolore con il minimo degli effetti collaterali.56 Si può concludere che l’analgesia epidurale oppure combinata spinale-epidurale per il travaglio di parto non complica la progressione del lieto evento a patto che siano scrupolosamente osservati e rispettati tutti i fattori esposti.