Specializzazioni mediche e dintorni. Un commento alla lettera di GM Pisanu - Pathos

La lettera di Giovanni Maria Pisanu1 merita senza dubbio grande attenzione. Si tratta di un intervento che ha innanzitutto il pregio di ricordare come spetterebbe ai medici (certo non in via esclusiva) il compito di organizzare la loro formazione post-laurea. Inoltre, Pisanu enfatizza giustamente il fenomeno dell’imbuto formativo, cioè il fatto che da alcuni anni in Italia si laureano più medici abilitati in seguito all’esercizio della professione (ma abilitati a cosa, verrebbe da domandarsi) di quanti riescano ad accedere alle scuole di specializzazione, step necessario a quanto sembra per ogni pratica clinica ulteriore. In effetti, attenuatosi il problema della pletora medica, che ha lungamente caratterizzato in Italia la situazione dei camici bianchi a partire dalla fine degli anni Settanta, si è oggi in presenza di una penuria di specialisti e si constata nel contempo l’esistenza di una sorta di area di parcheggio di giovani medici, abilitati appunto e precari, di cui non è chiaro l’avvenire. Ancora, il contributo in questione ha almeno un terzo merito, e cioè quello di richiamare il valore della formazione sul campo, specie nei contesti assistenziali legati all’urgenza, ma a condizione - sia permesso aggiungere - che l’apprendista stregone disponga di un’adeguata supervisione istituzionale, tale da proscrivere l’autodidattismo.

In effetti, proprio oltrepassando i confini nazionali, in una prospettiva se non globalmente europea almeno transalpina, che presti attenzione alla situazione di due Paesi limitrofi come la Svizzera e la Francia (il secondo membro UE e l’altro no), si rafforza l’impressione che il dispositivo previsto dal legislatore italiano pecchi probabilmente di eccessivo dirigismo.

In Svizzera, il titolo di specialista è rilasciato dalla FMH (l’equivalente dell’Ordine dei Medici) previo un percorso di formazione ospedaliero coordinato dalle università. Non é raro che, nell’ambito di tale percorso, si richiedano agli specializzandi tirocini di durata limitata (da un semestre a un anno) da svolgersi in aree cliniche della medicina “altre”, non necessariamente affini. Vale forse la pena di notare che l’iscrizione alla FMH non è obbligatoria, potendosi dare il caso di uno specialista FMH non membro della federazione medesima. L’ospedale (la direzione sanitaria) interessato al reclutamento del singolo professionista si rende mallevadore per il medesimo nei confronti della sanità pubblica, dopo esame del dossier di candidatura, mentre, per quanto riguarda la medicina ambulatoriale, sono gli uffici del medico cantonale a rilasciare (sulla base dei titoli prodotti, che devono includere di solito una lunga esperienza ospedaliera) un diritto di pratica nominativo e soggetto a revoca. Va ricordato che attualmente il 52 per cento dei medici attivi nella Confederazione esercita a livello ambulatoriale.2

 

Si tratta, come ognuno può notare, non di una sfumatura, ma di una differenza (filosofica se si vuole) sostanziale. La formazione viene svolta presso le università o le sedi ospedaliere convenzionate, ma il titolo è rilasciato dall’ordine professionale. Analoghe procedure sono attuate per i diplomi post-specialistici di perfezionamento (per esempio in gerontopsichiatria, per quanto riguarda gli psichiatri).

In Francia, Paese che si potrebbe definire senza troppo allontanarsi dal vero e senza suscitare risentimenti come - seriamente - statalista (e che tuttavia non prevede un esame di stato per l’abilitazione all’esercizio della medicina) è stato introdotto da molti anni un numerus clausus rigoroso per l’accesso alla facoltà.

Tuttavia anche in Francia l’ammissione a un’eventuale scuola di specializzazione non sembra presentare particolari criticità. Il titolo di specialista è conseguito al termine di un percorso formativo ospedaliero coordinato dall’accademia, che però non sfocia necessariamente in un contratto di lavoro a tempo indeterminato nell’ospedale in cui ci si è formati. È da notare che la “piena idoneità” all’esercizio della professione ospedaliera negli ospedali pubblici (titolo di praticien hospitalier) non è automaticamente attestata dal possesso della specializzazione, ma richiede, per ogni specifica disciplina, il superamento di un esame centralizzato organizzato periodicamente da un'apposita commissione ministeriale, commissione che formula successivamente una graduatoria nazionale. Questo tipo di procedura tuttavia non esclude dagli ospedali pubblici (o privati, naturalmente) gli altri medici, che possono esercitare a vario titolo (medici cosiddetti “contrattuali” o “associati” o ancora “addetti”). La percentuale di impegno orario di queste ultime categorie è estremamente flessibile e soggetta a negoziazione tra singolo professionista e datore di lavoro, normalmente con parere preventivo (ma non vincolante) dell’ordine professionale.

Sono inoltre rilasciate dall’università le cosiddette “capacità”, che implicano solitamente minore impegno formativo rispetto alle scuole di specializzazione “classiche” e che integrano e arricchiscono il curriculum formativo del medico.

Come si vede, pur all’interno di due sistemi sanitari differenti, in cui è certamente diverso il ruolo attribuito alle istituzioni sanitarie pubbliche, centrali o periferiche, si è - in entrambi i casi - in presenza di una notevole flessibilità, che traduce un atteggiamento da un lato di fiducia nella capacità dei professionisti di costruire il proprio futuro e dall’altro di realismo rispetto alla pluralità dei percorsi professionali possibili oggi un po’ in tutti i settori (fino alle boundaryless careers di cui parlano i sociologi).

Si può constatare insomma che, a parte un filtro iniziale che esiste più o meno dappertutto, i percorsi formativi successivi prevedono (anzi esigono) una notevole libertà di manovra. L’idea chiave resta quella che identifica nell’ospedale l’ambito professionale fondamentale per formarsi alla professione, perlomeno da un punto di vista clinico: questo comporta necessariamente una rotazione dei medici assistenti, sulla base di una distinzione molto netta tra professionisti juniores e seniores.

Occorre infine notare come questo sistema consenta di risolvere a monte la vexata quaestio delle borse di studio, nel senso che una maggiore flessibilità e mobilità dei contratti di lavoro ospedalieri permette agli ospedali stessi di assumersi gli oneri della retribuzione degli specializzandi. Beninteso e ancora una volta, questa filosofia organizzativa si regge sul principio che chi esce dall’università deve necessariamente disporre di un sufficiente bagaglio teorico e pratico per esercitare - effettivamente - la medicina, sia pure sotto la supervisione di un collega più anziano.3