Il Dolore Persistente Idiopatico Facciale (PIFP), Persistent Idiopathic Facial Pain (PIFP) - Pathos

Esso venne descritto per la prima volta nel 1924  da Frazier e Russell,1 che notarono che il 10-15 per cento dei pazienti con dolore facciale cronico avevano un dolore differente dalla nevralgia trigeminale. Per tale dolore essi coniarono il termine di “nevralgia atipica”. Il termine dolore facciale atipico continuò a essere adoperato per molti anni, servendo da controparte soprattutto alla nevralgia trigeminale ma anche all’emicrania. Bisogna arrivare fino ai nostri giorni per comprendere che l’aggettivo atipico avrebbe dovuto essere sostituito dal termine “dolore facciale di origine sconosciuta”2 e ciò costituisce il presupposto per la modifica della terminologia da AFP a PIFP. Si è scelto, inoltre, il termine persistente invece che cronico per rendere implicito il fatto che il dolore poteva essere controllato.^3,4 L’ultima classificazione della International Headache Society (IHS)⁵ include tra i criteri diagnostici la presenza di un dolore quotidiano che duri almeno 2 ore al giorno, scarsamente localizzato e che non segue la distribuzione di un nervo periferico. È sordo, indefinito o tormentoso e l’esame clinico neurologico è normale. Infine, il dolore non può essere attribuito a nessun altro processo patologico. Come si vede, questi criteri sono generici e possono essere applicati a varie patologie di dolore orofacciale. Per tale motivo il PIFP è considerato una diagnosi di esclusione e i dolori che entrano più frequentemente nella diagnosi differenziale sono quelli che possono mimarne le caratteristiche come la nevralgia trigeminale atipica, con dolore persistente di fondo tra una crisi accessionale e l’altra, la neuropatia trigeminale dolorosa post-traumatica, il dolore miofasciale e la cefalea muscolo-tensiva cronica. La definizione dell’IHS ha in calce un commento nel quale si fa riferimento alla cosiddetta “odontalgia atipica” (AO). Il termine è stato applicato a un dolore continuo in uno o più denti o in una tasca dentaria dopo un’estrazione, in assenza di cause odontoiatriche (dolore da dente fantasma). Secondo molti ricercatori si tratterebbe di un dolore neuropatico e più che accomunarsi al PIFP dovrebbe essere riconosciuto come un tipo di neuropatia trigeminale dolorosa post-traumatica. Anche in questo caso, quindi, sarebbe bene non parlare più di AO.

A causa dei generici criteri diagnostici, c’è una certa difficoltà nell’interpretare i dati epidemiologici. Comunque, attualmente la prevalenza stimata del PIFP è dello 0,03 per cento e l’incidenza è di 4,4 persone ogni 100.000 abitanti per anno. La prevalenza del sesso femminile è del 75 per cento e l’età media di esordio 45,5 anni.^6,7 Anche se questi dati fanno del PIFP una sindrome rara, quando vengono analizzati nel contesto di un gruppo più omogeneo, come quello di una popolazione di pazienti che afferisce a un centro per il trattamento del dolore orofacciale, la percentuale raggiunge il 10-21 per cento.8

Frequentemente il dolore è preceduto da cure dentali o comunque queste sono state effettuate nel tentativo, fallito, di controllare un dolore orofacciale già comparso spontaneamente.^10,11 Comunque è spesso difficile per i pazienti riuscire a riferire con esattezza il corso degli eventi che hanno preceduto la comparsa del dolore.¹² Normalmente il vero PIFP, da definizione, non dovrebbe mostrare segni di deficit neurologici, ma se questi dovessero essere presenti e il dolore iniziato dopo un trauma o una cura odontoiatrica, allora questa entità dovrebbe essere diagnosticata come neuropatia trigeminale dolorosa traumatica (Painful Traumatic Trigeminal Neuropathy, PTTN) e non come PIFP.13

La fisiopatologia del PIFP  è ancora oscura. Lang e collaboratori hanno dimostrato che i pazienti con PIFP non hanno alcuna compressione neurovascolare del nervo trigemino.¹⁶ Questa evidenza, confermata da altri studi, è una delle poche certezze inerenti la fisiopatologia di questo dolore. Basandosi sui traumi modesti che frequentemente sono all’origine del dolore facciale e sulle modificazioni sensitive sub-cliniche, molti studiosi hanno considerato il PIFP una sindrome da dolore neuropatico. Forssell e collaboratori,¹⁷ a tal proposito, quando misero a comparazione pazienti con dolore neuropatico trigeminale e pazienti con dolore facciale atipico (AFP) dimostrarono che fino al 75 per cento dei pazienti con AFP mostravano anormalità nei test neurofisiologici. Proposero, quindi, che il PIFP potesse configurarsi come un gruppo eterogeneo di patologie rappresentanti l’estremo di un continuum che va dalle certe sindromi di dolore neuropatico fino ai dolori idiopatici dai vaghi rilievi di danno neurologico. Tuttavia altri studi¹⁸ non hanno confermato questi rilievi e suggeriscono che il PIFP potrebbe rappresentare, anche se non sempre, un tipo di dolore non neuropatico. Si potrebbe quindi supporre che esistono dei sottotipi di PIFP nei quali non è possibile evidenziare alcuna anomalia neurologica, pur facendo ricorso al Quantitative Sensory Testing (QST) e alla magnetoencefalografia, oltre che a test neurofisiologici come il Blink reflex.

Recentemente¹² è stata anche ventilata l’ipotesi che PIFP e PTTN siano due entità assimilabili patogeneticamente alle Complex Regional Pain Syndromes (CRPS), delle quali condividerebbero numerosi aspetti. Le CRPS possono essere di tipo I, ex distrofia simpatica riflessa, e tipo II, ex causalgia. Entrambe, ma soprattutto il tipo I, sono patologie dolorose neuropatiche che si sviluppano in maniera sproporzionata rispetto alla modestia dell’insulto nervoso.²¹ Le CRPS si osservano nelle estremità, mani e piedi, ma raramente anche a livello trigeminale. Entrambi i tipi di CRPS si presentano con dolore spontaneo accompagnato da grave allodinia e iperalgesia non limitate alla regione dermatomerica di partenza; a completare il quadro clinico sono presenti alterazioni trofiche e autonomiche. La CRPS I, che si può sviluppare come conseguenza di un remoto e minore trauma locale e con una lesione nervosa spesso non identificabile, potrebbe essere accomunata al PIFP. Oltre ai traumi chirurgici minori, alle fratture e alle distorsioni, anche le iniezioni, le infezioni locali o le scottature possono provocare una CRPS I.²² Alcuni studiosi ritengono che la causa del dolore, più che al trauma locale, sia associata al tentativo chirurgico riparatore, e anche questo aspetto è evocatore di ciò che accade in alcuni casi di PIFP.

La meno frequente CRPS II, che è caratterizzata da un trauma nervoso maggiore con chiari segni clinici di danno neurologico, sarebbe quindi assimilabile alla PTTN. Come avviene tra le forme subcliniche di CRPS I e II, anche per quelle di passaggio tra PIFP e PTTN  la diagnosi differenziale può presentare difficoltà. Sembra che la CRPS I sia provocata da un danno delle piccole fibre²³ a differenza della II, nella quale il danno potrebbe interessare i tronchi nervosi maggiori e perciò, seguendo questa linea di pensiero, anche PIFP e PTTN sarebbero da inquadrare come due patologie diversificate dalla risposta a un differente trauma nervoso. Così inteso, il PIFP sarebbe una risposta sproporzionata a un trauma di piccola/media entità.

I pazienti che soffrono di questo dolore lo riferiscono come profondo, ottuso e non ben delimitato, potendosi avvertire in tutta la faccia e alle tempie. È di solito unilaterale ma può essere anche sentito bilateralmente.^24,25 Il quadro clinico quindi somiglia abbastanza a quello riportato dai pazienti con PIFP. Ma il dolore miogeno spesso si accompagna a una limitata apertura della bocca e difficoltà a masticare il cibo. Inoltre i muscoli masticatori, pericraniali e cervicali mostrano aree dolenti alla pressione moderata (tender area) fino a veri e propri trigger point.²⁶ I muscoli che più frequentemente ospitano i trigger point sono i masseteri, gli pterigoidei laterale e mediale, gli sternocleidomastoidei e i trapezi. Questi sintomi sono solitamente assenti nei pazienti con PIFP.

Vi sono due modalità di presentazione della classica nevralgia trigeminale che possono creare difficoltà diagnostiche con il PIFP. Una è la più frequente nevralgia trigeminale classica con dolore facciale persistente di fondo^5,27 prima detta atipica, che rappresenta dal 35 al 49 per cento delle forme classiche esclusivamente parossistiche. Questi pazienti riferiscono, oltre ai classici e brevi attacchi di dolore folgorante, anche un dolore continuo di fondo di varia durata che, a volte, riempie il tempo tra una crisi e l’altra. Questo dolore di fondo, descritto come sordo, pulsante e bruciante e con un’intensità media di 4,6 in una scala a 10 punti,²⁸ può essere confuso con il PIFP.

I traumi del nervo trigemino solitamente non causano alcun deficit neurologico oppure esitano in una neuropatia non dolorosa. Inaspettatamente,  nonostante i traumi maggiori raramente procurino dolore, il dolore può comparire in una percentuale variabile dal 3 all’8 per cento in seguito a cure canalari eseguite con successo. Anche i blocchi nervosi dentali sono implicati nella PTTN;^30,31 per questo motivo la IHS nella classificazione del 2013 ha sostituito il termine di odontalgia atipica (OA) in PTTN.⁵ È possibile che i pazienti che riferiscono dolore dopo un trauma trigeminale abbiano un quadro genetico che li predispone a questa risposta,^32,33 ma anche un dolore pre-operatorio di lunga durata, precedenti problemi di dolore cronico e una storia di ripetuti trattamenti invasivi potrebbe favorire l’insorgenza della PTTN. Nei casi in cui il trauma ha riguardato una branca maggiore del nervo, il dolore è unilaterale e precisamente localizzabile nel dermatomero del nervo traumatizzato con chiari deficit neurologici. In questi casi, la diagnosi differenziale con il PIFP è agevole. Ma se con il trascorrere del tempo il dolore si diffonde anche ad altri dermatomeri o nel caso in cui il danno sia successivo a un trauma minore e somigli a un comune mal di denti, la diagnosi differenziale diventa più impegnativa.³⁴ Spesso la qualità del dolore è urente o lancinante e la sua intensità può essere severa; in alcuni casi si può manifestare un dolore in sedi distanti dopo un tocco leggero, ma più spesso si riscontrano severa allodinia e iperalgesia o, invece, segni neurologici negativi,³⁵ che possono rilevarsi anche al di fuori del territorio trigeminale.³⁶ Come nel PIFP, il dolore è continuo e dura gran parte del giorno ogni giorno; spesso viene anche riferito come senso di ingrossamento o di corpo estraneo e di vampate di calore. I pazienti con PTTN riferiscono una storia di molteplici modalità di trattamento aventi come finalità il controllo del dolore che includono, oltre alla terapia farmacologica anche una serie di procedure chirurgiche.37

Le emicranie e le cefalee autonomiche trigeminali (Trigeminal Autonomic Cephalalgia, TAC), cefalea a grappolo, emicrania parossistica, SUNCT ed emicrania continua sono normalmente riferite nelle regioni del capo e in zona oculare e/o perioculare.5  Nella loro forma tipica, quindi, la diagnosi differenziale con il PIFP è abbastanza agevole. Ma, anche se raramente, esistono casi di dolore orale e facciale con caratteristiche neurovascolari tipiche delle emicranie e delle TAC: le emicranie orofacciali.38

A volte, l’isolato dolore facciale è l’unica e atipica presentazione dell’emicrania. In uno studio del 2010, Yoon e collaboratori³⁹ valutarono la prevalenza del dolore facciale nell’emicrania in un campione di 517 pazienti emicranici. In 46 pazienti (8,9 per cento dei casi) l’emicrania coinvolgeva oltre al capo anche la parte bassa della faccia e soltanto eccezionalmente (0,2 per cento) si presentava esclusivamente con dolore facciale.

Alcune presentazioni atipiche possono anche riguardare le cefalee a grappolo e altre cefalee autonomiche trigeminali.^40,41 Comunque, nei casi dubbi, la risposta ai triptani e all’indometacina può confermare la diagnosi in queste atipiche presentazioni, ma anche il rilievo temporale della durata e della frequenza degli attacchi dovrebbe aiutare nella diagnosi.

La terapia cognitivo-comportamentale aggiunta ai farmaci antidepressivi, ha mostrato di avere una maggiore efficacia rispetto a questi ultimi da soli.46

C) Stimolazione del midollo spinale (SCS). La SCS degli alti livelli cervicali (C1/C2) è basata su pochi studi. Comunque è già stato dimostrato il ruolo benefico della SCS nel trattamento sia della cefalea sia delle sindromi da dolore facciale.⁵⁰ La stimolazione degli alti metameri cervicali è basata sulla convergenza dei rami centrali dei primi 3 nervi cervicali con il sistema trigeminale discendente.50

D) Stimolazione cerebrale profonda (DBS). Si intende per DBS l’uso di devices elettrici inseriti a livello intra craniale che hanno come target alcune strutture anatomiche sottocorticali coinvolte nella trasmissione e modulazione del segnale doloroso.⁵⁰ Queste includono il talamo (ventro-postero-laterale e mediale ) il grigio periacqueduttale e periventricolare (PAG/PVG) e il cingolo corticale anteriore. Nel complesso la DBS ha mostrato di essere più efficace nell’alleviare il dolore nocicettivo anziché quello neuropatico.52 Comunque questa tecnica rimane “off label” negli USA.53