Validità e affidabilità delle scale non verbali per l’accertamento del dolore nei pazienti incapaci a fornire autovalutazione

Non-verbal scales validity and reliability for assessment pain

in patients unable to self-report

Review

Pathos 2016; 23; 3. Online 2016, Nov 28

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Vincenzo Damico

Dip Emergenza Urgenza, Anestesia e Rianimazione, ASST Lecco, LC

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Riassunto L'International Association for the Study of Pain definisce il dolore come una "spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a un danno reale o potenziale dei tessuti, o descritta in termini di danno". L’autovalutazione del dolore rappresenta il "gold standard" nell’accertamento della sintomatologia dolorosa e il personale sanitario dovrebbe cercare di avere un dato obiettivo, quando possibile, prima di ogni trattamento. Quando i pazienti non sono in grado di fornire un’autovalutazione, l'uso di strumenti validati è fortemente consigliato, ma in futuro saranno necessari ulteriori studi riguardo le proprietà psicometriche delle scale. Quest’articolo esamina letteratura, linee guida e raccomandazioni in merito all'affidabilità delle scale non verbali e alla validità dei segni vitali o altri parametri per accertare il dolore.

Summary The International Association for the Study of Pain defines pain as an “unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage". A patient’s self-report of pain is considered the “gold standard,” and clinicians should always attempt to have a patient rate his or her own pain first. According to the findings that emerged from the literature when patients are unable to self-report the use of validated tools are strongly recommended but more studies are needed in the future about the psychometric properties of the scales. This paper comments on a recent systematic review, clinical guidelines and reccomendation about non verbal scale reliability and validity assess pain converserly vital signs or other paramethers.

Parole chiave Valutazione del dolore, scale comportamentali, evidence-based medicine, adulto

Key words Pain assessment, behavioral scales, evidence-based medicine, adult

Introduzione

L'International Association for the Study of Pain definisce il dolore come una "spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a un danno reale o potenziale dei tessuti, o descritta in termini di danno".¹ Questa definizione evidenzia la natura soggettiva del dolore e suggerisce che può essere presente solo quando segnalato dalla persona. La maggior parte dei pazienti critici prova un dolore più o meno severo, durante la permanenza in terapia intensiva² e lo identifica come grande fonte di stress durante gli studi di follow-up.³ L'autovalutazione è considerata il "gold standard" per una corretta valutazione della sintomatologia. Tuttavia, molti soggetti non possono effettuarla (verbalmente o attraverso altri segni) a causa di un livello di coscienza alterato, l'uso di ventilazione meccanica, alte dosi di sedativi o agenti bloccanti neuromuscolari.⁴ La capacità di valutare in modo affidabile il dolore del paziente costituisce il fondamento per un trattamento efficace. Come la IASP afferma inoltre, “l'incapacità di comunicare verbalmente non rende impossibile che un individuo stia avendo dolore e che necessiti di un adeguato trattamento”. Recentemente sono state pubblicate linee guida⁵ e raccomandazioni internazionali aggiornate⁶ oltre a revisioni sistematiche⁷ sulla valutazione e la gestione del dolore nei soggetti incapaci a comunicare con l’équipe medico-infermieristica per permettere agli operatori sanitari un miglior approccio al paziente e per fornire un’assistenza di qualità e di comprovata efficacia. Questo articolo si propone di commentare le recenti linee guida e le raccomandazioni in merito alla valutazione del dolore nei soggetti che non sono in grado di comunicare.

Il primo passo per una gestione del dolore efficace è la sua corretta valutazione. E' fondamentale mettere in luce le esperienze dolorose e le risposte comportamentali messe in atto dai pazienti, la descrizione del dolore attuale (intensità, sede, andamento, situazioni esacerbanti e limitanti, risposta ai farmaci) e la modificazione del ritmo circadiano e della qualità della vita. Un sistema rapido per memorizzare quali caratteristiche del dolore occorre cercare è il sistema PQRST, acronimo di Provocazione, Qualità, iRradiazione, Severità, Tempo (Tabella 1).

Analisi di letteratura, linee guida e raccomandazioni

E’ necessario lavorare per step, partire dai soggetti in grado di identificare e quantificare il sintomo evidenziando le possibili cause che possono arrecare dolore e osservare il comportamento nei soggetti incapaci a fornire un self-report. Inoltre, utile nei soggetti disabili o anziani il confronto con i familiari e caregivers quando i pazienti giungono in un nuovo reparto dopo diverse giornate di lungodegenza presso altre strutture.⁶

‘The American Society for Pain Management Nursing’ identifica le diverse fasi di una valutazione e gestione del dolore corretta in un documento dal titolo: Pain Management in Patient unable to self-report: Position Statement with clinical practice raccomandation del 2006⁶ (Figura 1).

Il trattamento del dolore dipende dalla capacità del professionista di effettuare una valutazione corretta e di monitorare il sintomo nel corso del tempo per determinare l'adeguatezza degli interventi terapeutici. Chanques e collaboratori,⁸ hanno dimostrato che una scala di valutazione numerica 0-10, è il più valido e affidabile strumento tra le cinque scale di valutazione del dolore testate su oltre 100 pazienti. Tuttavia, quando i pazienti non sono in grado di fornire l'autovalutazione, devono essere utilizzati strumenti strutturati, validi e affidabili per l’accertamento.⁹ Nessun dato relativo al dolore è obiettivo, ma esistono strumenti di valutazione che si concentrano principalmente sul comportamento/atteggiamento.

Recenti studi hanno dimostrato che l'implementazione di scale comportamentali, specialmente se si segue un protocollo, migliora sia la gestione del dolore sia gli esiti clinici, tra i quali un migliore utilizzo di analgesici e sedativi, brevi durate di ventilazione meccanica e ridotte giornate di degenza in terapia intensiva.^10-12

In letteratura, sono diversi gli strumenti da utilizzare in pazienti che non sono in grado clinicamente di esprimersi perché in condizioni critiche, con disabilità cognitive, anziani o neonati.

In una revisione sistematica di Pudas-Tähkä e collaboratori del 2009⁷ sono emerse cinque scale di valutazione per l’accertamento del dolore in Terapia Intensiva: PAIN algorithm (Pain Assessment and Intervention Notation), NPAT scale (Nonverbal Pain Assessment Tool), NVPS (Adult Nonverbal Pain Scale), BPS (Behavioral Pain Scale) e C-CPOT (Critical Care Pain Observation Tool). Tuttavia, una scala valida e affidabile perché sia clinicamente utile deve essere di rapida interpretazione e la NPAT scale o la PAIN algorithm,¹³ emerse dalla revisione, sembrano essere state abbandonate dopo gli studi di iniziale validazione, in quanto scarsamente pratiche e particolarmente complesse.¹⁴ La scala NPAT aveva dimostrato inizialmente una certa validità (coefficiente di concordanza, 0.32; intervallo di confidenza 95%), affidabilità interrater alta (coefficiente di concordanza, 0.72; intervallo di confidenza 95%) e una concordanza moderatamente forte tra punteggio ottenuto sulla scala e i self report forniti dai pazienti (coefficiente di concordanza 0.72; intervallo di confidenza 95%).¹⁵

La NVPS o Adult Nonverbal Pain Scale,¹⁶ è stata validata inizialmente su 59 pazienti dimostrando una buona e alta consistenza interna (α= 78; P<.001). Tuttavia oggi su un un campione di 173 Terapie Intensive Italiane alla scala NVPS vengono preferite la Behavioral Pain Scale, acronimo BPS nel 14 per cento dei casi e la Critical Care Pain Observation Tool, acronimo C-CPOT nel 10 per cento dei casi.¹⁷

Da segnalare inoltre che nelle linee guida del 2013⁵ non viene segnalata la NVPS ma si incoraggia l’uso della BPS e della C-CPOT in quanto si evidenzia una sensibilità di questi strumenti dell’ 86 per cento e una specificità del 78 per cento.¹⁸

La Behavioral Pain Scale (BPS) e la Critical Care Pain Observation Tool (C-CPOT) sembrano essere le scale del dolore comportamentali più valide e affidabili per il monitoraggio nei soggetti di specialità medica, chirurgica, o nei trauma (a eccezione di lesioni cerebrali) in terapia intensiva, nei quali la funzione motoria è intatta e i comportamenti sono osservabili.

Studi osservazionali forniscono prove inconsistenti della validità dei segni vitali ai fini della valutazione del dolore. Anche se vi è una tendenza per i segni vitali ad aumentare quando i soggetti sono esposti a procedure dolorose, questi aumenti non sono affidabili predittori e indicatori del grado di dolore.^19,20 L’incremento dei segni vitali (tachicardia, ipertensione, tachipnea) avviene sia durante le procedure nocicettive (posizionamento drenaggi, mobilizzazioni, broncoaspirazione) sia durante le procedure non nocicettive, poiché sono diversi i fattori confondenti e/o modificatori di effetto che possono provocare un innalzamento di tali parametri quali per esempio febbre, ansia, paura, discomfort, agitazione. Inoltre, non sempre i parametri vitali sono soggetti a variazioni durante lo stimolo nocicettivo ma possono rimanere stabili e non subire alcuna variazione.^21,22

Raccomandazioni di buona pratica clinica⁶ non suggeriscono che i parametri vitali (o scale del dolore osservazionali che includano tali parametri) possano essere usati da soli per la valutazione del dolore, tuttavia possono essere utilizzati come uno spunto iniziale per l’accertamento tra questi pazienti.

E' importante riconoscere che molti soggetti, anche quelli che sono ventilati meccanicamente, possono richiedere o non richiedere farmaci sedativi fintanto che il loro dolore sia ben controllato.²³ Inoltre, i pazienti in Terapia Intensiva che sono gestiti con un’analgo-sedazione di base hanno una significativa riduzione della loro durata di ventilazione meccanica e di degenza.^23,24 Trattare tutti i dolori significativi e le riacutizzazioni in modo tempestivo (tempo <30 minuti dalla diagnosi di dolore significativo) è considerato il gold standard da molti autori.

Nel 20066 viene invitato il personale sanitario a effettuare l’accertamento del dolore nell’anziano con le normali scale analogico-visive VAS/VRS o verbali-numeriche VNS/NRS poiché a oggi non esiste uno strumento che abbia una forte affidabilità e validità e che possa essere raccomandato nella pratica clinica tra i pazienti con demenza avanzata e spesso anche nei soggetti con demenza moderata.²⁵ Tuttavia è consigliata una scala quale la PAINAD (Pain Assessment In Advanced Dementia)²⁵ nei soggetti che presentano disturbi dell'efficienza intellettiva e presenza di deterioramento cognitivo oggettivamente accertata tramite Mini-Mental State Examination, o MMSE.²⁶

Conclusioni

Le linee guida del 20135 sono un aggiornamento delle precedenti pubblicate nel 2002.27 Con il passare degli anni si acquista maggiore consapevolezza del problema e un aggiornamento è fondamentale al fine di fornire un miglior comfort fisico e psicologico nei pazienti in condizioni critiche come nell’anziano o nei neonati. Lo sviluppo di strumenti di valutazione validi e affidabili per misurare il dolore e la sedazione, ha permesso a medici e infermieri di valutare e gestire al meglio i pazienti. La grande variabilità nei disegni di studio accanto alla numerosità dei campioni studiati e all’eterogeneità dei protocolli operativi permette di arrivare a conclusioni sulla necessità di fornire un approccio pragmatico per monitorare adeguatamente la comparsa del dolore. Rimane obbligatoria comunque la precoce presa in carico dei pazienti e l’istituzione di protocolli operativi condivisi e aggiornati. Anche se la validazione di tali strumenti è di recente sviluppo, nuove revisioni sistematiche e linee guide riguardo i processi di proprietà psicometriche di scale del dolore (vale a dire, validità e affidabilità), può incoraggiare medici e infermieri ad adottare strumenti specifici e a standardizzare la loro pratica clinica al fine di fornire un’assistenza sempre più efficace e di alta qualità.

Conflitto di interessi

L'autore dichiara che l'articolo è stato redatto in assenza di conflitto di interessi.

Published

28th November 2016

Corrispondenza

vi.damico@asst-lecco.it

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